人工心臟機械瓣膜功能障礙再手術治療30例分析

尚寶朋,廖曉波,李建明

(中南大學湘雅二醫院,長沙 410011)

人工心臟機械瓣膜功能障礙是機械瓣膜置換術后最嚴重的并發癥之一,患者病死率高。2003年 6月 ～2010年 12月,我院共收治本病患者 30例,均行再次換瓣手術治療。現分析如下。

1 資料分析

本組男 5例,女 25例;年齡 9～45歲。兩次手術間隔時間為22 d～16 a。8例急性起病,突然出現胸悶、心悸、氣促、端坐呼吸、口唇發紺等,其中有4例出現急性左心衰竭、肺水腫、四肢濕冷等臨床表現;22例為慢性發病。心電圖檢查提示左心室肥大10例、右心室肥大 6例、心房纖顫 21例。二次手術前心功能(NYHA分級)Ⅱ級3例、Ⅲ級20例、Ⅳ級7例。心臟超聲心動圖檢查提示人工心臟機械瓣膜功能障礙,分別為二尖瓣位 18枚、主動脈瓣位 7枚、三尖瓣位 5枚。其中人工心臟機械瓣膜急性功能障礙 8例,發生于二尖瓣位 6例、三尖瓣位 2例。均行人工心臟機械瓣膜替換(急診手術 8例、擇期手術24例)：采用胸骨正中切口,建立體外循環,三尖瓣置換術未阻斷主動脈 5例、阻斷主動脈 25例(阻斷時間為34～100 min)。同期行三尖瓣成形9例、左心耳結扎 6例、冠狀動脈旁路移植術 2例、左心房血栓清除 12例。術后死亡 4例,均為急診手術者,死因為低心排血量綜合征 2例、多器官功能衰竭 1例及惡性心律失常 1例。出院時心功能Ⅰ級 9例、Ⅱ級 10例、Ⅲ級 7例。

2 討論

隨著人工心臟機械瓣膜的普遍應用,瓣膜置換術后人工機械瓣膜功能障礙日漸增多。Vitale等[1]報告,人工心臟機械瓣置換術后 14 a內機械瓣功能障礙的發生率為4.63%(87/1 878)。我院近7 a手術治療此類疾病 30例。

人工心臟機械瓣膜功能障礙按臨床特點可分為急性和慢性兩類,按發病機制可分為內源性因素功能障礙和外源性因素功能障礙。內源性因素功能障礙是指人工瓣膜本身質量因素造成的功能障礙。Omar等[2]認為瓣葉支柱變形斷裂是主要原因 ,而支柱的變形與瓣膜制作工序、接受心瓣膜置換術患者的年齡、瓣膜大小及置入的部位密切相關。隨著人工瓣膜質量的提高和臨床測試的規范,內源性因素機械瓣膜急性功能障礙已極少發生。外源性因素已成為目前機械瓣膜急性功能障礙的主要原因,常見的有腱索卡瓣、線結過長卡瓣、瓣葉殘邊卡瓣、瓣下殘留組織卡瓣、人工瓣顛倒置入。

人工心臟機械瓣膜置換術后的患者如突然出現胸悶、心悸、氣促、呼吸困難、發紺等臨床表現,心臟瓣膜聽診二尖瓣和主動脈瓣膜區金屬瓣膜音不清脆或消失,尤其在出現心源性休克、急性左心功能衰竭時,要高度懷疑人工心臟機械瓣急性功能障礙,必須行急診床旁超聲心動圖檢查,明確人工瓣膜功能狀態。心臟超聲心動圖檢查可發現贅生物、血栓,并可估測跨瓣壓差及瓣口面積。本組 28例患者確診及時,為盡快行再次瓣膜置換手術贏得了時間,2例因各種原因而致確診不及時,延誤了再手術最佳時機。

人工心臟機械瓣膜功能障礙最有效的治療方法是爭取時間盡快(急診)再手術。盡管急診手術病死率高,卻是搶救患者生命的惟一有效方法[3,4]。本組急診手術 8例,擇期手術 22例。我們有以下體會：①由于患者心包腔粘連嚴重,使用搖擺鋸劈開胸骨后,心包腔不強行分離,將左側胸膜腔打開后,上下腔靜脈常規插管。如上下腔靜脈等處粘連分離有困難,在心包外游離上、下腔靜脈管,下腔靜脈可采用帶氣囊的插管,如需阻斷下腔靜脈,則先游離出膈神經加以保護。對粘連極重者,先行股動脈插管供血或預先解剖備用。粘連分離以能完成手術為原則,最好是在直視下分離,以免撕傷心肌。②術中加強心肌保護。含血高鉀停跳液灌注可使心肌細胞內充分合成高能磷酸鹽用以貯備,并使心肌高能磷酸鹽儲備超過心臟復跳后的能量消耗,減少再灌注損傷。本組應用 4∶1含血高鉀或血加鉀停跳液,經右上肺靜脈或經右房房間隔切口放置左心引流管,取得了良好的心肌保護效果。③再次手術人工瓣膜的選擇一般采用耐久性好的機械瓣,但對抗凝治療困難、年齡較大的患者可選用生物瓣,因其為中心血流型,耗能較小,亦有利于術后心功能的恢復。④切除人工瓣膜時,盡量多保留自然瓣環組織,縫合時應包括全部上、下緣組織,徹底修剪腱索;避免線結過長,打結后使線結位于瓣環外側。⑤再次瓣膜替換術常滲血較多,因此要采取一定的措施。⑥加強術后監護,及時測定心排量。

[1]Vitale N,Renzulli A,Agozzino L,etal.Obstruction ofmechanical mitralprotheses：analysis of pathologic findings[J].Ann Thorac Surg,1997,63(4)：1101.

[2]Omar RZ,Morton LS,Beirne M,et al.Outlet strut fracture of Bj?rk-Shiley convexo-concave valves：can valve-manufacturing characteristics explain the risk[J].JThorac Cardiovasc Surg,2001,121 (6)：1143-1149.

[3]Delay D,Pellerin M,Carrier M,et al.Immediate and long-term resultsofvarep replacement for nativeand prosthetic valve endocarditis [J].Ann Thorac Surg,2000,70(4)：12-19.

[4]Vesey JM,Otto CM.Complications of prosthetic heart valves[J]. Curr Card Rep,2004,6(2)：106-111.