197例同期行心臟瓣膜手術、冠狀動脈搭橋術患者的體外循環管理

王 春,谷天祥,房 勤,劉 波,毛乃惠,李 卓

(中國醫科大學附屬第一醫院,沈陽 110001)

對心臟瓣膜病變合并冠狀動脈病變患者行瓣膜置換或成型術時需同期行冠狀動脈搭橋術。此類患者病變復雜,手術時間長,對術中體外循環管理要求高。2002～2010年,我院同期行心臟瓣膜手術、冠狀動脈搭橋術 197例,手術順利,效果良好。現將其術中體外循環管理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 197例患者中,男 132例,女65例;年齡 42～79歲。二尖瓣病變合并冠心病 102例,主動脈瓣病變合并冠心病 56例,二尖瓣、主動脈瓣病變合并冠心病 44例。術前心臟彩超檢查確診瓣膜病;冠狀動脈造影檢查確診合并冠心病,冠狀動脈受累單支 81例、雙支 65例、三支 51例。

1.2 麻醉方法 以咪唑安定5 mg、異丙酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼10μg/kg或舒芬尼1～2μg /kg、維庫溴胺0.1～0.2 mg/kg靜注行麻醉誘導。經口氣管插管,機械通氣。行頸內靜脈穿刺,連續監測中心靜脈壓。術中以芬太尼15～25μg/kg或舒芬尼1～2μg/kg輔以異丙酚靜注和間斷吸入異氟醚維持麻醉深度;間斷靜注派庫溴胺維持肌松。

1.3 手術方法 阻斷升主動脈后,用含血晶體冷停跳液保護心臟。對主動脈瓣病變或主動脈根部灌注心臟停搏不佳者,盡早切開主動脈直接經左、右冠狀動脈開口灌注停搏液,對二尖瓣病變者經右房及房間隔途徑探查二尖瓣。探查冠狀動脈病變情況并選擇遠端搭橋部位,取下肢大隱靜脈近心端先行回旋支(鈍緣支)、對角支或右冠狀動脈遠端端—側吻合。二尖瓣及主動脈瓣替換者均用 2-0線間斷帶墊縫合固定人造瓣。左前降支旁路移植的遠端吻合在瓣膜替換或成形術后進行。在主動脈阻斷下,主動脈壁打孔后 6-0線連續縫合完成靜脈橋遠心端與主動脈的端—側吻合。充分排氣后開放升主動脈阻斷鉗,心臟復跳。

1.4 體外循環管理 采用Stockert-SⅢ型和Stockert-SC型人工心肺機,進口膜肺。全身中低溫和中度血液稀釋,預充液總量為30 ml/kg,加入白蛋白20 g、烏司他丁1萬U/kg,選擇性應用磷酸肌酸,肝素用量3mg/kg,激活全血凝血時間(ACT)維持在480 s以上。灌注流量50～70ml/kg,灌注壓60～80 mmHg。靜脈血氧飽和度(SvO2)＞65%。使用零平衡超濾。體外循環停止后以魚精蛋白中和肝素。

1.5 心肌保護 轉流開始即行血液降溫,至鼻咽溫32℃時阻斷升主動脈,通過主動脈根部或左右冠狀動脈開口順行灌注 4%的4∶1含血停搏液(首量10～15 ml/kg,以后每20～30 min或出現心電活動時以5～10 ml/kg灌注),心包腔內放置冰屑。冠狀靜脈竇逆行灌注：切開右心房,直視下放置逆灌管,連接灌注壓力監測系統,灌注壓力30 mmHg,灌注流量150～250 ml/min,劑量5～10 m l/kg。冠狀動脈橋血管灌注：當橋血管和病變血管遠端吻合完畢,將橋灌管和橋血管連接,灌注心肌停搏液,灌注壓力40mmHg,灌注流量50～100m l/min,劑量100～500 ml。根據病變情況和手術方式選擇相應的灌注方法。

2 結果

本組術中轉流平穩,血流動力學穩定,無手術死亡者。行二尖瓣置換 85例,二尖瓣成形 17例,主動脈瓣置換 56例,主動脈瓣聯合二尖瓣置換 39例,主動脈瓣置換聯合二尖瓣成形 5例;同期共移植旁路血管383支。升主動脈阻斷時間(95.2±21.7) min,體外循環時間(143.1±28.6)min。單純順灌29例、順灌聯合逆灌 39例、順灌聯合橋灌 113例、順逆灌聯合橋灌 16例。

3 討論

心臟瓣膜病并發冠心病的患者心肌損害比較嚴重,心功能差,同期行心臟瓣膜手術、冠狀動脈搭橋術風險大。在體外循環管理中我們有以下體會。

對于冠狀動脈有病變或冠狀動脈順行灌注有困難的患者,順行灌注不能使心肌停搏液迅速均勻分布到心肌細胞中。相反,逆灌有助于心肌停搏液在心肌內均勻分布和降溫,且不受冠狀動脈狹窄和栓塞的影響[1]。我們采用主動脈根部灌注使心臟迅速停搏,同時采用冠狀靜脈竇逆灌,使心臟在有氧環境下停搏,減少心肌細胞的損傷。當橋血管和病變血管遠端吻合完畢,橋血管灌注部分含血停跳液不僅可以進行心肌停搏液的灌注,還可以進行橋血管內的排氣和檢查吻合口是否漏血。嚴格監測逆灌和橋灌時的灌注壓力,使其分別小于30mmHg和40 mmHg,避免冠狀靜脈竇的損傷和橋血管的撕裂。

我們現在常用的 4∶1冷含血停搏液,主要通過28mol/L的鉀離子使心臟迅速停跳,并利用所含血液為缺血心肌提供有氧環境和能量底物。近 80%的患者心臟停搏液中加入磷酸肌酸,其可為心肌細胞提供能量,保護細胞膜減少氧自由基攻擊,維護磷脂膜完整性,維持心肌收縮蛋白正常功能,減輕心肌缺血再灌注損傷。含血停跳液的優點：①心臟停跳期間有氧氧化過程得以進行,無氧酵解降至較低程度。②為心臟提供有氧環境,避免心臟停跳前短時間內電機械活動時 ATP的消耗。③含有豐富的葡萄糖、乳酸、游離脂肪酸等底物,可為心肌有氧氧化和無氧酵解提供物質基礎。④血液中的膠體緩沖系統及生理水平的電解質有利于維持機體離子的正常分布及酸堿平衡的穩定。⑤紅細胞可改善心肌微循環,對消除氧自由基等有害物質有一定作用。⑥容易償還心臟停跳期間的氧債。⑦可減少大量晶體液的回收[2]。

將平衡超濾和改良超濾結合起來應用,不僅在術中降低了炎性介質的濃度,也可以在體外循環結束后迅速濃縮血液,提高患者的Hct和膠體滲透壓,改善肺的通氣和換氣功能,促進 CO2的排出。應用平衡超濾期間,對藥物和血液中的離子濃度影響較大,應及時監測ACT,保證ACT在安全范圍,血液中的離子濃度應在生理范圍內[3]。

一般在體外循環剛開始時患者血壓有所降低,轉流后血壓低者可以用苯腎上腺素 1～3μg/kg升壓;隨著體溫降低、麻醉變淺,血壓升高,這一過程盡可能維持平均動脈壓在70～90 mmHg;血壓過高時使用血管活性藥(佩爾地平)擴張血管或加深麻醉,不宜降低灌注流量。一般控制血糖在11.1 mmol/L以下。

另外,緩慢降溫至 32℃阻斷升主動脈。主動脈關閉不全者體外循環開始后暫不降溫,先放置左心吸引管,防止心臟過脹與冷刺激引起心室纖顫。由于本組患者主動脈阻斷時間較長,我們全部采用進口膜肺,還可減少體外循環中栓塞的發生[4];80%的患者應用了烏司他丁,有助于減少體外循環中炎癥介質的過度釋放;術中中度低溫灌注有利于維持細胞膜穩定性及各種酶的功能,減少肺表面活性物質的損傷;高流量灌注可以充分滿足機體淺低溫代謝的能量需求;維持平均動脈壓60 mmHg以上可以促進機體微循環和腦灌注,保證移植血管通暢,并有利于保護腎功能;松開升主動脈時,灌注量要降低至原流量的一半甚至停泵,然后再緩慢恢復灌注,以免動脈壁撕裂或斑塊脫落。在開放主動脈前 5m in用溫血半鉀停跳液灌注 1次,沖洗心肌代謝產物,提供心肌能量,為心臟復跳打下良好的基礎[5]。

總之,同期施行心臟瓣膜和冠狀動脈搭橋手術,術中良好的心肌保護和合理的體外循環灌注是保證手術成功的關鍵。

[1]Miyairi T,Takamoto S,Kotsuka Y,etal.Comparison of neurocognitive resultsafter coronary artery bypass grafting and thoracic aortic surgery using retrograde cerebral perfusion[J].Eur JCardiothorac Surg,2005,28(1)：97-101.

[2]Lancey RA,Schaefer OP,McCormick MJ.Coronary artery bypass grafting and aortic valve replacementwith cold cardioplegia in a patientwith cold-induced urticaria[J].Ann Allergy Asthma Immunol, 2004,92(2)：273-275.

[3]BoodhwaniM,W illiams K,Babaev A,et al.Ultrafiltration reduces blood transfusions following cardiac surgery：a meta-analysis[J]. Eur JCardiothorac Surg,2006,30(6)：892-897.

[4]Woods S,Gray SJ.Cardiopulmonary bypass[J].Anaesth Inten Care Med,2009,10(9)：416-420.

[5]Hassanein W,Albert A,Florath I,et al.Concom itant aortic valve replacement and coronary bypass：the effect of valve type on the blood flow in bypass grafts[J].Eur JCardiothorac Surg,2007,31 (3)：391-396.