胸腔鏡探查術在 28例胸部刀刺傷診斷及治療中的應用

郝 青,孫 巖,溫艷春,孟朋民,閆玉潔,董萬斌,趙增喜,石玉寶

(河北北方學院第二附屬醫院,河北張家口 075100)

胸部刀刺傷常合并有胸腔內臟器損傷伴出血,既往多采用開胸探查手術進行診斷和治療,但常規開胸探查手術對于刀刺傷尤其胸部刀口較小的患者,損傷比較大,并增加了術后并發癥。2005年 8月 ～2010年 11月,我們對 28例胸部刀刺傷患者進行了胸腔鏡探查手術,效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

28例胸部刀刺傷患者中,男 21例,女 7例;年齡 21～51歲。胸部單處傷口 20例,多處傷口 8例。傷口長2～5 cm。入院時傷口隨呼吸有氣體出入者5例,伴有明顯胸憋者24例;經胸部CT或X線檢查均懷疑胸腔內臟器損傷(液氣胸),其中胸穿抽出不凝血液者 10例。

2 手術方法及結果

患者術前留置尿管并給予預防感染、補液等治療,術前暫時予以油紗布填塞壓迫并封閉創口。采用雙腔氣管插管全身麻醉。患者取健側臥位。健側肺單肺通氣后,于患側腋中線第 7、8肋間穿刺直徑1.0 cm Trocar作置鏡孔,放入胸腔鏡。觀察了解胸腔滲液量及性質,繼而通過鏡頭觀察胸壁傷口是否穿透胸膜,再在胸腔鏡直視下分別于腋前線第 4、5肋間和腋后線第6、7肋間各穿刺直徑1.0 cm的Trocar作操作孔,置入肺鉗及沖洗吸引管以牽拉肺臟并對胸腔內積血進行沖洗、吸引,檢查了解受創部位、臟器損傷程度、有無食管內容物溢出及有無活動性出血,特別注意有無肺臟穿透傷及食管、心臟、膈肌損傷。胸腔鏡探查陰性 2例,即未發現胸腔內臟損傷,其胸腔內積血為肋間血管破裂所致,給予延長傷口直視下結扎止血。胸腔鏡檢查發現肺破裂 26例,合并心包破裂 4例、膈肌破裂伴肝破裂 1例、膈肌破裂伴胃漿膜破裂 1例;肺臟破裂予以鏡下縫合處理 24例;4例合并心包破裂者經檢查未見心肌損傷,予以鏡下縫合 1～2針;2例合并膈肌破裂伴肝破裂及胃漿膜破裂者術中請普外科會診行腹腔鏡探查修補。中轉開胸手術 2例(肺葉損傷嚴重,止血困難)。28例全部治愈。沒有臟器損傷被漏診,無并發癥發生。

3 討論

胸部刀刺傷患者經體格檢查、胸部X線或CT檢查,對部分胸腔內臟器有無損傷可確診。但對患者的處理中容易出現兩種傾向：一是暫時保守治療,等到出現血壓、血紅蛋白進行性降低或胸憋漸進性加重等癥狀時再予急診手術,這樣易延誤治療;二是過分積極開胸探查,使陰性開胸探查率增高,而開胸手術創傷大,增加患者痛苦。胸腔鏡探查術應用于胸部刀刺傷的診斷及治療有其獨特的價值,充分顯示了其微創優勢。它能對胸部刀刺傷患者進行早期診斷、早期處理,避免了不必要的開胸探查,尤其對那些術前 X線或CT檢查示胸腔有氣體和積液者,具有較大的治療價值。本組28例中胸腔鏡探查均確診,其中 2例排除胸內臟器損傷并進行了相應治療,26例發現胸內臟器損傷,其中 24例同時進行了相應治療,避免了開胸探查術。對胸腔鏡探查,我們有以下體會：①手術操作者必須熟練掌握鏡下分離、縫合和打結技術[1]。合并胸腔內出血者,積血會對手術視野有影響,需先吸出。由于胸腔鏡探查存在有一定的盲區,有時需要轉換觀察孔的位置,進行反復探查。②胸腔鏡探查治療胸部刀刺傷有其局限性,因為胸腔鏡操作時通過鏡頭只能看到臟器表面結構,對其深層結構無法進行觸診;另外,由于目前器械、技術所限,鏡下有不能操作的部位,結果仍無開胸探查術那么確切,故不能完全取代開胸探查術[2]。對血壓不穩定,考慮探查時間較長,或鏡下操作困難的患者,仍應首選開胸手術。本組 28例中有 2例為肺葉嚴重損傷,鏡下止血困難而中轉開胸手術。③胸腔鏡探查術有較大風險,縱隔及心臟損傷嚴重時,鏡下處理困難;尤其是膈肌破裂者的探查有遺漏其他臟器損傷的風險[3]。故進行探查時必須仔細、全面。合并膈肌穿透傷者,探查一定要請普外科醫師會診。對胸腔內出血較多的患者,胸腔鏡手術操作時間的延長將導致其出血量增多,影響預后。④對于部分需開胸手術的患者,可根據胸腔鏡探查所見,選擇一個較合理的開胸探查手術切口[4],避免因盲目探查而做大切口、延長切口或斷肋骨的手術。采用胸腔鏡探查手術,患者術后切口疼痛輕,恢復快[5],切口及胸腔感染率低。

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