食管異物的手術治療

陳寬冰,石文君,宣 瑩

(中國醫科大學附屬盛京醫院,沈陽 110004)

食管異物是最常見的食管急癥。絕大多數食管異物可經食管鏡安全取出,但仍有大而不規整的異物經食管鏡難以取出,或因異物引起并發癥,如縱隔膿腫、食管穿孔甚至食管主動脈瘺[1],需要手術治療。2004年 7月 ～2010年 9月,我院手術取出食管異物 27例,效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 27例中,男 15例,女 12例;年齡 51～74歲。患者均于發病 24 h內就診。異物分別為義齒 23例、啤酒瓶蓋 2例、雞骨 1例、刀片 1例。異物位于頸段食管 9例、胸段食管 18例。所有患者均有不同程度的疼痛及吞咽困難。2例經食管鏡下取異物均未成功,11例來院時已發生食管穿孔。術前均行X線及胸部CT檢查。18例胸段食管異物中 2例于耳鼻喉科取異物失敗后轉入胸外科,異物位于主動脈弓水平 17例、下肺靜脈水平 1例。

1.2 手術方法 9例頸段食管異物患者行全身麻醉,其中 8例經左側胸鎖乳突肌內側緣切開、1例經右側切開。切開后頓性分離,避開甲狀腺,用手指觸摸探尋異物(其中4例已穿透食管肌層),縱行切開所對應之食管肌層及黏膜層,適當擴大范圍,取出異物,同時用食指探查食管上下管腔是否通暢,胺爾碘消毒創口,仔細沖洗后留置胃管,可吸收線縫合黏膜層及肌層,留置引流管。18例胸段食管異物患者(7例異物已穿透食管肌層)在氣管內插管及靜脈復合麻醉下經右側第 5肋間開胸,其中 15例將奇靜脈離斷后取出異物,異物取出方法同頸段食管異物。

2 結果

全組 27例順利取出異物,患者于術后第4天開始鼻飼,術后8～9 d恢復經口進食。其中1例(老年癡呆癥,吞服剃須刀片)術后第 9天出現腹痛,經復查腹部CT后發現胃內亦存在 1枚刀片,轉入普外科手術治療,術后恢復順利。其余患者順利康復出院,術后隨訪,恢復良好。

3 討論

食管異物病情的嚴重程度與異物的性狀、大小、部位、患者就診時間及是否出現并發癥有關。食管異物可引起食管穿孔、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等嚴重并發癥,如不及時治療,可威脅患者生命。對于多數食管異物,經食管鏡能夠安全取出[2,3]。本組27例均為尖銳食管異物,其中 2例經食管鏡下取異物未成功,11例來院時已發生食管穿孔。食管異物的手術指征：食管鏡下取異物失敗者,位于主動脈弓附近的尖銳食管異物,異物穿透食管壁者,已發生縱隔氣腫、縱隔膿腫、膿胸或氣胸者。對難以經食管鏡取出的頸段食管異物,一般均經胸鎖乳突肌內側緣切口解剖出頸段食管,縱行切開食管取出異物后,橫形結節縫合黏膜層及肌層,留置引流管后切口分層間斷縫合。如異物已穿破食管,可通過食管破口或將破口縱行適當擴大,將異物取出,應注意不要為方便取異物而過多擴大食管破口,對側破口可不縫合,更不應修剪破口后縫合[1]。如感染已波及后上縱隔,但只要在第 4胸椎以上,仍可經頸部引流[4～6]。當食管異物穿孔后已發生頸部膿腫時,應行切開引流,如腫塊及壓痛兩側均彌漫,可經右頸部切口引流,因為食管距右側胸膜較遠,其間隙較寬,引流較好,不易傷及胸膜[1]。異物取出后,放置多孔負壓引流。本組 9例頸段食管異物術后經抗感染、鼻飼管營養支持及更換敷料,均順利恢復。對于需要手術取出的胸段食管異物,均可采用右側開胸。本組18例胸段食管異物中,7例已發生小的食管穿孔,縱隔無明顯感染,縱行切開食管取出異物后,應用可吸收線橫行縫合黏膜層及肌層,患者恢復順利。

通過本組 27例患者的治療,我們有以下體會：食管異物患者應在發病 24 h內完成手術,如果錯過24 h這個最佳時間段,術后發生感染幾率增大。頸段食管異物一般取左側切口,胸段一般位于食管第二狹窄部,所以取右側第 5肋間切口,但選擇左側切口還是右側切口應根據影像學檢查結果決定。術中探查到異物后,縱行切開相應的食管時不宜過多擴大切開,對于對側破損的黏膜和肌層,消毒后可不縫合,更不應修剪縫合修補;橫行縫合黏膜和肌層后,不建議應用附近胸膜及肌肉組織瓣覆蓋創面,這樣有助于充分引流,從而使縱隔內感染幾率進一步降低;頸段食管異物取出術后,引流管應呈多孔負壓型;胸段食管異物取出術后,引流管最高點應與切開之食管上極平齊。患者進食應在術后 8～9 d。

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