腎癌根治術中副損傷的防治

劉 濤,孔垂澤,賈 麾,李澤良,畢建斌

(中國醫科大學附屬第一醫院,沈陽 110001)

盡管目前腹腔鏡技術已可以用于治療腎癌,但開放性腎癌根治術仍然為胃癌治療的首選術式[1,2]。腎癌根治術的主要適應證通常為直徑 4 cm或更大的腎癌。腎癌根治手術時,容易導致不同程度的副損傷,不僅影響患者康復,甚至可能引發嚴重后果。1985年 3月 ～2005年 12月,本院行腎癌根治術 759例,其中 46例出現副損傷,現分析如下,探討本病的有效防治方法。

1 資料分析

本組 46例中,男 27例,女 19例;年齡 17～78歲。腎癌病理分期：Ⅰ期 2例,Ⅱ期 25例,Ⅲ期 19例。腎癌根治術方法：患者全麻下仰臥位,取前肋弓下切口經腹入路。分別于兩側結腸旁溝處剪開側腹膜,在后腹膜和腎周筋膜之間分離至腎門,分離出腎靜脈、動脈。分別結扎切斷腎動靜脈,近心端雙重結扎并縫扎,如分別結扎動靜脈較困難時,則集束結扎腎動靜脈近心端,再分別結扎縫扎切斷腎動靜脈。在腎周筋膜后層與腰大肌間進行分離,整塊切除Gerota筋膜、腎周脂肪、腎、腫瘤、腎蒂淋巴結,如腫瘤位于腎中上極則切除同側腎上腺,低位切斷結扎輸尿管,行腹主動脈、下腔靜脈周圍淋巴結清掃。術中出現脾臟損傷 29例,結腸漿肌層裂傷 3例,胰尾損傷 1例,肝臟損傷 10例,十二指腸肌層損傷 1例,下腔靜脈損傷 2例。

29例脾臟損傷者,保留脾臟23例(AAST標準Ⅰ級 20例、Ⅱ級 3例),其中 9例脾被膜小面積裂傷,少量滲血,縫合脾被膜,用止血紗布敷以創面壓迫止血;11例脾被膜撕裂較大有脾實質損傷者創面氬氣刀噴射后縫合創面,再涂以OB膠,裂口處用明膠海綿或脂肪組織壓迫止血;3例Ⅱ級損傷者,創面縫合時將部分大網膜縫入,再涂以OB膠;6例(Ⅱ級損傷4例、Ⅲ級損傷 2例)因損傷較重,縫合后止血效果不佳而行脾切除術,術中輸血 400～800 ml。3例結腸漿肌層裂傷,裂口長 1～2 cm,行漿肌層縫合。1例胰尾損傷,胰尾部有約 1 cm大小裂口,縫合裂口。10例肝臟損傷,2例裂口較深,縫合后創面涂以生物膠,明膠海綿壓迫止血;余 8例創面涂以生物膠后,明膠海綿或脂肪壓迫止血。1例十二指腸肌層損傷,裂口長約 1 cm,行肌層縫合。1例下腔靜脈損傷,因脂肪囊靜脈分支入下腔靜脈,血管離斷時引起下腔靜脈損傷出血,以血管縫合線縫合下腔靜脈裂口。

46例術后經過順利,術后 8～10 d痊愈出院。隨訪1～10 a,無遲發性出血、肝脾功能異常、胰腺異常或腸梗阻發生。因癌癥復發轉移死亡 15例。

2 討論

腎臟位于腹膜后,與腹部大血管、消化系統器官以及內分泌腺體毗鄰。腎癌根治術中副損傷不少見。Mejean等[2]總結656例經腹腎癌根治術,副損傷為6.4%。本組759例中副損傷占6.1%,與文獻報道相近。其發生原因和預防方式、治療方法各有不同。

有文獻[3,4]報道,腎癌根治術是醫源性脾切除的第 2或第 3主因,其中經腹根治術造成脾切除者約占 8%。直接損傷多為手術拉鉤阻擋脾臟,拉鉤位置不當所致,本組有 4例。就解剖學而言,脾結腸韌帶較短,如脾結腸韌帶與腫瘤周圍組織粘連,牽拉或切斷脾結腸韌帶時,導致韌帶附著處脾組織撕裂,引起脾損傷,本組有 6例。當腫瘤位于左腎上極,腫物較大且與脾等周圍組織粘連較重時,如將側腹膜提起在腹膜后分離腎臟,容易損傷脾臟,此為腎癌根治術中脾損傷的最主要原因,本組有 15例。左腎上極腫瘤與側腹膜粘連、浸潤,或剪開側腹膜不夠,游離腎脂肪囊時可損傷脾臟,本組有 2例。在切除腎臟及腫瘤時沒有提起上方側腹膜,脾結腸韌帶與側腹膜粘連,分離時牽拉可引起脾損傷,本組有 2例。預防措施：術中剪開側腹膜時應足夠長,充分游離脾結腸韌帶,充分剪開上方或下方側腹膜,特別是下方側腹膜切開要充分;向內推結腸脾曲,使術野足夠大,拉鉤位置應在側腹膜后方,不應直接牽拉脾臟;充分分離結腸脾曲和網膜可降低醫源性脾切除發生率[3];游離切除腎臟時,應按解剖層次進行,尤其是分離腎上極時,應將側腹膜提起,以免牽拉脾結腸韌帶造成脾損傷。

腎癌根治術中的胰腺損傷并不常見,但患者病死率明顯升高[5]。胰腺橫臥于腹后部,行左側腎切除時,游離腎臟時如偏向內上方則易損傷胰尾,本組有 1例。當腫瘤較大,腎周圍炎癥明顯,分離處理腎門時,可能造成胰腺損傷。如過度分離擠壓胰腺則可能造成胰腺水腫、急性胰腺炎。預防措施主要是游離按層次進行,必要時自腎門部向上方仔細游離,特別是如同時切除左側腎上腺時應緊貼腎上腺后方進行;處理腎門時認清胰腺結構,輕柔分離,防止過度分離擠壓胰腺。及時發現和修補胰腺損傷極為重要[6]。

腎癌根治術中直接損傷肝臟的機會較少,主要是因為肝結腸韌帶或大網膜與肝粘連,為充分顯露術野而過度牽拉而使肝臟破裂,引起不同程度出血,本組有 10例。預防措施主要是注意充分游離網膜與肝臟之間的粘連,同時剪開側腹膜尤其是下方側腹膜時要足夠長;另外應用紗布對肝臟加以保護,拉鉤不要過分用力。

腎癌根治術中腎門或腎下極嚴重粘連時,常與腹膜和結腸粘在一起。如果剪開側腹膜時,顯露范圍不夠,或過度牽拉可造成結腸損傷,本組有 3例。預防措施主要是側腹膜剪開時距結腸邊緣要有足夠長的距離,側腹膜剪開要足夠長,從而使結腸游離充分;同時動作輕柔,切忌強行鈍性分離。

十二指腸降部裸露在腹膜后腎門處,腎癌根治中在游離粘連的右側腫瘤時,如果操作不當則易誤傷十二指腸。本組有 1例因拉鉤不當,粗暴或過度牽拉致十二指腸損傷。腫瘤較大,術中腸壁被誤鉗夾或結扎也可造成十二指腸損傷。此外,分離腎周圍脂肪時如炎癥粘連嚴重,強行鈍性分離可能導致十二指腸漿肌層撕裂。右腎門分離困難時可以經脂肪囊內分離,避免損傷十二指腸。

脂肪囊分支血管匯入下腔靜脈時,腎癌根治術中游離時如未予以結扎,導致靜脈入下腔靜脈處撕裂,下腔靜脈出現裂口而損傷。預防措施主要是游離腎臟時仔細認真,動作輕柔,充分結扎切斷脂肪囊血管。

以上的相關副損傷及防治方法主要基于我們近年來手術的經驗,我們認為腎癌根治術成功的關鍵在于對解剖的深刻理解以及所積累的臨床經驗,而副損傷的發生可能造成更多的輸血量、更長的住院時間、更多的感染幾率、更高昂的花費,甚至更高的死亡率。如果可以熟練掌握防治方法,則會顯著提高腎癌根治術的安全性,大大降低腎癌根治術中副損傷的發生率。胃癌根治術中一旦出現副損傷,應及時進行相應的手術治療。本組 46例腎癌根治術中的副損傷均經手術治愈。

[1]Uzzo RG,Novick AC.Nephron sparingsurgery for renal tumors：indications,techniques and outcomes[J].JUrol,2001,166(1)：6-18.

[2]Mejean A,Vogt B,Quazza JE,etal.Mortality and morbidity after nephrectomy for renal cell carcinoma using a transperitoneal anterior subcostal incision[J].Eur Urol,1999,36(4)：298-302.

[3]Mejean A,Chretien Y,Vogt B.Coloepiploic mobilization during left radical nephrectomy for renal cell carcinoma is indicated to reduce the risk of iatrogenic splenectomy[J].Urology,2002,59(3)：358-361.

[4]Carmignani G,Traverso P,Corbu C.Incidental splenectomy during left radicalnephrectomy：reasonsand ways toavoid it[J].Urol Int, 2001,67(3)：195-198.

[5]Olah A,Issekutz A,Haulik L,et al.Pancreatic transection from blunt abdominal trauma：early versus delayed diagnosis and surgical management[J].Dig Surg,2003,20(5)：408-414.

[6]Varkarakis IM,Allaf ME,Bhayani SB.Pancreatic injuries during laparoscopic urologic surgery[J].Urology,2004,64(6)：1089-1093.