11例腎動靜脈畸形(瘺)的診斷及治療

崔小魯,劉賢奎

(中國醫科大學附屬第一醫院,沈陽 110001)

腎動靜脈畸形(rAVM)或瘺(rAVF)在臨床上較少見。2000年 6月 ～2010年 12月,我院共收治本病患者11例,經數字減影血管造影術(DSA)檢查確診并采取動脈栓塞術(TAE)治療,療效滿意?，F分析如下。

1 資料分析

本組11例中,男6例,女5例;年齡18～54歲;病史2 d～3個月。2例經皮腎鏡碎石術(PCNL)后2、7 d發病,3例經皮腎穿刺活檢術后 15 d～2個月發病,2例繼發于刀刺傷。既往曾行腎切除術導致孤立腎 1例。臨床表現為肉眼血尿 9例,血塊至膀胱填塞 4例,腰痛 7例,發熱 3例,高血壓 2例。查體：患側腎區叩擊痛(+～++),腎區可聞及血管雜音 4例,觸及震顫 1例。血生化檢查提示腎功能逐漸惡化 1例,貧血 3例。

4例行靜脈腎盂造影,1例發現腎盂內充盈缺損,2例患腎未顯影。6例行泌尿系增強 CT掃描,2例見腎盂積液、擴張,腎實質未見明顯異常。6例行腎臟血管彩色多普勒超聲(CDU)檢查,發現異常血流信號 4例。4例行膀胱鏡檢查,見膀胱內大量血尿及血塊,左輸尿管口噴血 1例,右輸尿管口噴血 3例。2例行磁共振血管造影(MRA)檢查,1例示腎內動靜脈分流征象。11例行腎動脈DSA檢查,均診斷為腎內型動靜脈畸形或瘺;4例先天性rAVM造影表現為局部曲張血管網,內含多個動靜脈交通支; 7例繼發性rAVF表現為腎段及葉間動脈水平動靜脈通過 1～3支交通支直接相通,血流加快,引流靜脈提前顯影。

2例PCNL術后者發病急驟,緊急處理后急行TAE治療;2例繼發于刀刺傷者,行TAE治療;另7例先予保守治療2～7 d,血尿難以控制,多次輸血后血紅蛋白濃度逐漸下降,改行TAE治療。TAE方法：采用Seldinger技術經股動脈穿刺,將5 F的Cobra導管插入至第 1腰椎水平行腹主動脈造影,明確腎動脈數目、位置后,分別行雙側腎動脈主干、腎段動脈及葉間動脈造影,發現異常交通支后行選擇性栓塞,必要時用微導管超選。栓塞材料為彈簧鋼圈(2～10枚,直徑2～7mm)、無水乙醇(1～2m l)、PVA微粒(直徑 300～500μm)及明膠海綿。栓塞治療后造影,并使用軟件對栓塞區域行人工測量。11例 TAE均成功：1例病變位于腎中極近腎門處,分流量較大,以彈簧鋼圈及明膠海綿顆粒栓塞供血動脈后復查DSA見動靜脈瘺消失,遠端分支動脈清晰,腎臟供血良好,尿色在 1 h之內轉為正常,患側異常血管雜音及震顫消失;余 10例術后肉眼血尿明顯變淺,并在24 h內消失,鏡下紅細胞在3～5 d消失。4例出現術側腰部脹痛,2例低熱,復查DSA見栓塞動脈供血區腎實質楔形梗死,梗死區體積占總體腎實質體積的百分比小于20%,無腎功能受損;2例高血壓者術后 7 d內血壓無明顯恢復,暫予藥物降壓;1例孤立腎腎功受損者于術后3 d及7 d復查腎功提示血肌酐逐漸下降。8例隨訪 1～40個月,均恢復正常。

2 討論

rAVM或rAVF是一種腎動靜脈之間的異常通路,根據病變來源可分為繼發性(70%～80%)、先天性(14%～27%)和特發性(3%～5%)三種[1]。rAVM多為先天性的,rAVF多為繼發性的。先天性rAVM是一種血管發育異常所導致的動靜脈間交通,兒童時期畸形血管細小無明顯癥狀,隨著創傷、生長發育及激素水平的變化逐漸造成血流動力學改變,而畸形血管破潰則可導致血液注入腎盂引起血尿,因此先天性rAVM多在中青年時期發病。特發性rAVM相對少見,主要病因為已經存在的腎動脈瘤侵蝕入毗鄰的腎靜脈而形成的動靜脈異常交通[2]。根據 DSA表現,本病可分為靜脈曲張型和動脈瘤樣型,前者多為先天性的,影像學表現為細小螺旋狀的畸形血管蜷曲成團,由多條交通支向引流靜脈供血[3];后者影像學特點是動靜脈間單一的海綿網狀通道并伴有明確的動(靜)脈瘤樣改變[2,4]。rAVF常繼發于創傷、手術、經皮腎活檢、血管炎及腎細胞癌等,70%可以自愈[2]。本組 4例為先天性rAVM,7例為繼發性rAVF,DSA表現與文獻報道相符。

rAVM或rAVF臨床表現各異。先天性rAVM以血尿為主要癥狀,本組4例先天性rAVM均以大量、間斷、無痛性肉眼血尿為主。特發性rAVF主要癥狀為腹部異常血管雜音、震顫,長期左向右分流及腎素分泌增多引起高血壓,血尿少見[5]。繼發性rAVF臨床表現多樣,本組以血尿為主,1例孤立腎患者腎功能進行性惡化,2例高血壓。

對于分流量較大的動靜脈瘺尤其是動脈瘤型,彩色多普勒血流顯像(CDFI)在病變管腔可探及異常血流信號,靜脈段可出現雙期連續性血流頻譜,證實異常分流的存在。本組6例行CDFI檢查,4例提示異常血流信號。MRA對于高流量的rAVF能夠很好顯示供血動脈及分支血管,動靜脈分流的典型影像表現是T2加權像病變管腔出現代表血液流動的“流空信號”,注入對比劑后 T1加權像于動脈期可見引流靜脈提前顯影并明顯強化[6];但 MRA對小的rAVF敏感度低。IVU及增強CT可鑒別息肉、結石、腫瘤及腎損傷,膀胱鏡可明確出血側別,對治療有指導意義。DSA仍是診斷rAVM、rAVF的金標準,可以明確提示病變的范圍及位置。本組 11例均由DSA確診。

rAVM及rAVF的治療目的是阻斷分流、解除癥狀并最大限度保留腎功能。TAE現已被公認為治療本病的最佳方法[1,7]。本組 11例均經 TAE治療成功。TAE治療的并發癥主要是腎梗死。通過超選及栓塞物的合理化選用,TAE引起的腎實質損害逐步減輕。陳耀庭等[7]報道了 5例 rAVM病例, TAE治療后腎梗死范圍為4.52%～18.31%。本組病例腎梗死范圍 ＜20%,無 1例腎功能受損。在栓塞物的選擇上,本組以彈簧鋼圈為主,根據瘺口的大小、位置、數量輔以PVA微粒、無水乙醇以及明膠海綿。彈簧鋼圈是目前TAE治療中最常用的栓塞材料,其不被機體吸收,組織相容性好,放置后穩定性好,遠期栓塞效果確切。由于瘺口大小不一,單獨使用明膠海綿、PVA顆粒有可能通過瘺口引起誤栓,亦容易出現血管再通[7]。對于腎外型rAVF,因為交通支位于腎動脈主干水平,分流量巨大,常規栓塞物易被血流沖走,需要更有效的介入手段和栓塞材料,近幾年有報道應用新型無聚酯纖維封堵器(AVP)及被覆膜支架等材料治療rAVF,取得了效果理想。TAE的其他發癥有一過性高血壓、栓塞后綜合征等;高流量rAVF可能出現再通以及誤栓,導致深靜脈血栓、肺梗死、結腸梗死、皮膚壞死等。本組中11例術后不良反應輕,無嚴重并發癥,8例隨訪 1～40個月無腎血管再通。

[1]郭小林,葉章群,張旭,等.腎動靜脈瘺的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(6)：371-373.

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