經腹直肌旁腹膜外單切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術 33例觀察

張 楠,袁建林

(1鄭州人民醫院,鄭州 450003;2第四軍醫大學西京醫院)

上尿路移行細胞癌的經典術式是根治性腎輸尿管和包括壁間段輸尿管在內的部分膀胱切除術,但此手術一般采用兩個切口：腰部(切腎)和下腹部(切輸尿管)切口,創傷較大,恢復慢。2006年 6月～2008年 12月,我們對 33例上尿路移行細胞癌患者施行經腹直肌旁腹膜外單切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 33例中,男 21例,女 12例;年齡 47～72歲。腎盂癌 26例,腎盂癌合并膀胱癌3例,輸尿管癌 7例(中上、中段各 2例,下段 3例;右側12例,左側21例)。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉,術前留置尿管、胃管?；颊呷∑脚P位,患側腰部墊高。取患側腹直肌外緣縱切口,起自肋緣下,沿腹直肌外緣半月線至臍平面以下,逐漸斜向內下方,止于恥骨結節外上方約2 cm處,長約15 cm。依次切開皮膚、皮下組織,顯露半月線并切開,切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌與腹直肌前后鞘,顯露腹膜。提起腹膜切緣,鈍性分離腹膜,繼而用手指自下至上推開腹膜。將手術床向健側傾斜 15°～30°,顯露下腔靜脈或腹主動脈。于患側髂血管分叉處尋找輸尿管,并先結扎腫瘤下方的輸尿管(防止因術中擠壓腎臟、推擠輸尿管導致腫瘤細胞脫落入膀胱,減少種植機會)。向上游離輸尿管、腎臟至腎門部,結扎、切斷腎動及靜脈。提起腎臟、輸尿管并游離至膀胱入口處。將輸尿管輕輕向外拖出 ,游離輸尿管周圍膀胱壁2 cm,止血鉗夾閉膀胱壁并切除,取出標本。可吸收線縫合膀胱壁。腹膜后放置引流管,逐層縫合切口。

2 結果

33例手術均成功,手術時間 90～120 min,術中出血 150～260m l。術后胃腸功能恢復時間 16～48 h,術后止痛劑用量 0～100 mg,引流量 120～240 ml,術后住院 7～10 d。無輸血病例,無腹腔臟器損傷等并發癥。32例隨訪 6～24個月,2例于術后 1 a內發現膀胱腫瘤,給予電切;余 31例定期復查膀胱鏡,未發現腫瘤復發。

3 討論

泌尿系腫瘤中上尿路移行細胞癌相對少見,約占尿路腫瘤的 5%,占所有腎腫瘤的5%～10%[1]。1909年,腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術治療上尿路移行細胞癌首次被報道,近一個世紀以來,該術式一直作為上尿路移行細胞癌的經典術式。近年來,腹腔鏡技術在泌尿外科應用日益廣泛,腹腔鏡下腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術的報道日益增多[2～5],經典的開放手術受到挑戰,但其金標準地位仍未改變。多年來,很多外科醫生對此術式進行了多方探討與改進,大致分為單切口法與雙切口法,但都存在一定的局限性。

我們通過對 33例患者實施經腹直肌旁腹膜外單切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術,認為該方式有以下優點：①與經典術式相比,本術式避免了術中患者重新變換體位及消毒鋪巾,手術時間明顯縮短。②手術不經腹腔,避免了對腹腔臟器的干擾及腫瘤種植。③切口層次少,僅需切開部分腹橫肌,損傷少,術后疼痛輕,恢復快。④對需要行淋巴結切除者,同時可行淋巴結清掃術。⑤本術式適用于術前影像學檢查提示為尿路有充盈缺損但不能確定細胞學類型的患者?？上刃邢露屋斈蚬芴讲?再確定手術方式。本組有 1例腎盂癌伴輸尿管開口周圍 3 cm膀胱轉移者,延長切口后行膀胱部分切除術。

采用本術式時應注意以下幾點：①由于上腹部腹膜較薄,尋找腹膜后間隙時可先從中下腹開始,這樣可避免側腹膜損傷,保證手術在腹膜外進行。②對腎盂腫瘤及輸尿管中上段腫瘤,先游離下段輸尿管并結扎,不剪斷,可以減少腫瘤種植。③腎臟體積過大、腎臟位置較高及過于肥胖者不建議選擇本術式。④腎窩及盆腔各放置一根引流管為宜,尤其是盆腔位置較低,易積聚滲液,應充分引流。

總之,經腹直肌旁腹膜外單切口行腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術,具有切開縫合簡單、手術時間短、創傷小、恢復快等優點,是治療上尿路移行細胞癌有效手術方式之一。

[1]Oosterlinck W,Solsona E,van der Meijden AP,et al.EAU guidenlines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma[J].Eur U rol,2004,46(2)：147-154.

[2]于滿,王志勇,張利國,等.先經尿道切除膀胱壁段輸尿管的腎輸尿管切除術治療上尿路腫瘤[J].中國內鏡雜志,2008,14(1)：91-93.

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[4]陳煒,喻彬,陳凌武,等.腹腔鏡腎盂癌根治術 19例分析[J].中國內鏡雜志,2007,13(6)：577-579.