23例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者的局部解剖及改良式張力帶法胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)治療觀察

張 偉,牛美蘭

(黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院,鄭州 450063)

胸鎖關(guān)節(jié)脫位是一種比較少見的關(guān)節(jié)脫位,分前脫位與后脫位兩類。胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法較多,目前仍以手術(shù)治療為主,手術(shù)復(fù)位后常采用張力帶法胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)治療,但往往固定不牢,造成脫位復(fù)發(fā)、疼痛、半脫位畸形等并發(fā)癥[1,2]。為改善張力帶法胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)的療效,并為其臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)方面的參考依據(jù),2005年 1月 ～2010年 6月,我們對(duì)收治的 23例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用改良式張力帶法胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)治療,術(shù)中觀察了患者的局部解剖,術(shù)后進(jìn)行了療效隨訪。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者 23例,男 14例,女 9例;年齡 17～54歲。其中胸鎖關(guān)節(jié)前脫位19例,后脫位 4例;左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位 10例,右側(cè)13例。患者就診距受傷時(shí)間間隔為 1～17 h。所有病例胸部正位 X線攝片見兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對(duì)稱,存在顯著突出畸形。胸鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ度 15例、Ⅱ度 8例。23例患者均采用改良式張力帶法胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)治療。

1.2 手術(shù)及觀察方法 以胸鎖關(guān)節(jié)為中心,弧形切開皮膚,切口稍向兩側(cè)游離,并分離出胸鎖乳突肌和胸大肌。在骨膜下方剝離并顯露鎖骨內(nèi)側(cè)端。切開胸骨柄前方與胸鎖關(guān)節(jié)的肌性結(jié)構(gòu),向兩側(cè)分離骨膜,再向前上方牽引鎖骨內(nèi)側(cè)端,從而顯露胸骨的側(cè)關(guān)節(jié)面。于胸骨柄前表面做與胸骨柄鎖切線平行的一條弧線,此弧線與胸骨柄鎖的切線距離約為 1.5 cm,將此弧線平均分為三段,上中 1/3與下中 1/3段交點(diǎn)的位置分別為兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。鋼針分別從兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)向脫位關(guān)節(jié)面的正中方向鉆入,前端暫停留于脫位關(guān)節(jié)軟骨平面,將脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位,再分別從胸骨關(guān)節(jié)面中央穿出,然后鉆進(jìn)鎖骨的胸骨端約1.5 cm處,采用模擬術(shù)式行張力帶胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)。將關(guān)節(jié)囊縫合,并將肋鎖韌帶后與胸鎖韌帶縫合修補(bǔ)。采用鋼絲呈雙“8”形將鋼針攀繞固定。最后剪除多余的鋼針,并逐一縫合手術(shù)切口。術(shù)中暴露胸鎖關(guān)節(jié)時(shí)觀察其形態(tài),暴露游離出關(guān)節(jié)面后用游標(biāo)卡尺測(cè)量鎖骨關(guān)節(jié)面、胸骨關(guān)節(jié)面的左右徑與前后徑;用量角器測(cè)量鋼針與兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)矢狀軸之間的交角。術(shù)后對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn),本組 23例的胸鎖關(guān)節(jié)面呈傾斜狀態(tài),并均在胸骨的上方。胸鎖關(guān)節(jié)面的接觸面積較狹小,接近胸骨鎖骨的一端較大且呈球形,并傾斜向上外方。第 1肋軟骨與胸骨鎖切跡形成的關(guān)節(jié)面呈馬鞍形狀。胸鎖關(guān)節(jié)囊的上下方只有疏松的結(jié)締組織,而其前后方增厚。關(guān)節(jié)囊周邊有鎖骨韌帶、肋鎖韌帶與前后胸鎖韌帶等,關(guān)節(jié)囊前胸鎖韌帶較關(guān)節(jié)囊后胸鎖韌帶薄弱。胸鎖關(guān)節(jié)被關(guān)節(jié)腔中的纖維軟骨盤完全分隔開。

術(shù)中測(cè)量發(fā)現(xiàn),本組 23例胸骨關(guān)節(jié)面的左右徑為19.8～26.5(23.4±2.8)mm、前后徑為13.7～21.9(14.3±1.9)mm,鎖骨關(guān)節(jié)面的左右徑為20.6～26.1(23.9±2.7)mm、前后徑為19.5～25.7 (22.5±2.4)mm。23例中鋼針與兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)矢狀軸之間的夾角分別為54.1°～83.5°(平均70.8°)與58.9°～88.4°(平均76.9°)。

術(shù)后隨訪 6個(gè)月 ～5 a,本組 23例脫位的胸鎖關(guān)節(jié)位置均良好,未發(fā)生再次脫位,外觀無畸形,患肢活動(dòng)自如,活動(dòng)時(shí)無疼痛。

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)是雙平面滑膜關(guān)節(jié),與球窩關(guān)節(jié)類似,由胸骨柄上外側(cè)與鎖骨內(nèi)側(cè)端構(gòu)成,其關(guān)節(jié)面基本上均在胸骨的上方,具有較好的穩(wěn)定性[3]。胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為厚韌的關(guān)節(jié)盤,較薄的下部附著于連接胸骨與第 1肋骨的軟骨上,而較厚的上部附著于鎖骨近端上后面,這使鎖骨向下與胸骨牢固地連接,可抵消使鎖骨內(nèi)端向上位移的力[4]。胸鎖關(guān)節(jié)囊前的胸鎖韌帶較關(guān)節(jié)囊后的胸鎖韌帶薄弱,且前胸鎖韌帶處于胸鎖關(guān)節(jié)的張力側(cè),承受過大牽拉力時(shí)容易斷裂。本組 23例的局部解剖結(jié)果也支持這一結(jié)論。所以,在胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者中前脫位比后脫位更為常見,本組胸鎖關(guān)節(jié)前脫位 19例、后脫位4例。

胸鎖關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)傾斜狀態(tài),其關(guān)節(jié)面大都位于胸骨的上方且接觸面較狹小,使關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。向后下方的力作用于肩部會(huì)通過鎖骨并由第 1肋骨作為支點(diǎn)造成杠桿作用,影響胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5]。機(jī)體的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)使第 1肋骨升高而抬舉鎖骨,形成胸鎖關(guān)節(jié)部位的折屈應(yīng)力[6]。此外,胸鎖關(guān)節(jié)脫位后破壞了關(guān)節(jié)囊及其周邊韌帶的正常結(jié)構(gòu),影響了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。以上諸多因素造成了經(jīng)手術(shù)復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)后胸鎖關(guān)節(jié)不易保持復(fù)位的臨床特點(diǎn)。本組23例用改良式張力帶法胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)治療,術(shù)中鋼針與兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)、矢狀軸之間的平均夾角分別為70.8°、74.9°,術(shù)后患者胸鎖關(guān)節(jié)位置均良好,術(shù)后未發(fā)生再次脫位,外觀無畸形,患肢活動(dòng)自如。說明改良式張力帶法胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)可消除上述因素的不利影響,獲得良好的手術(shù)療效。

[1]趙輝,施鞏寧,張永樂,等.T型鋼板內(nèi)固定和張力帶固定關(guān)節(jié)融合治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008, 23(10)：796-797.

[2]Pingsmann A,Patsalis T,Miehiels I.Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint for the treatment of primary degenerative sternoclavicular arthritis[J].JBone Joint Surg,2002,84(4)：513-517.

[3]孫習(xí)勇,井新中,王長江,等.橈側(cè)加壓克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療尺偏型肱骨髁上骨折[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21 (7)：429-429.

[4]吳榮博.兒童創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)后脫位1例報(bào)告[J].中華骨科雜志,2007,27(10)：789-789.

[5]石高才,方偉松,樓才俊,等.胸鎖關(guān)節(jié)重度前脫位的內(nèi)固定治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2007,12(5)：459-460.

[6]宋文奇,施忠民,薛劍鋒,等.23例非外傷性胸鎖關(guān)節(jié)腫痛患者的回顧性分析[J].中國矯形外科雜志,2008,16(3)：226-228.