標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察

謝 雋

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院,武漢 430034)

重型顱腦損傷是一種常見的神經外科疾病,病死率 30%～50%[1],合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內壓升高是致殘甚至死亡的主要原因,保守治療多難以奏效,開顱減壓是救治的關鍵[2]。目前,去骨瓣減壓術的療效已經得到廣泛認可,然而常規(guī)骨瓣減壓術后病死率及致殘率也較高。本院 2008～2010年采用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者 82例,與 2003～2007年用常規(guī)骨瓣減壓治療的 74例相比,療效更優(yōu)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003～2010年本院收治重型顱腦損傷患者共 156例,符合顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(修訂本)中重型顱腦損傷的診斷標準。入院時均有不同程度的意識障礙,伴或不伴瞳孔散大。頭顱CT掃描表現(xiàn)為廣泛腦挫裂傷、出血、水腫,其中顳部或顳頂部急性硬腦膜外血腫合并腦挫裂傷 76例、額顳頂急性硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷 49例、腦內多發(fā)血腫 31例,中線結構移位均 ＞10 mm。2003～2007年收治的 74例(對照組)采用常規(guī)骨瓣減壓術治療,其中男 56例、女 18例,年齡 21～68歲,受傷至入院時間為0.5～9 h;交通事故傷47例,打擊傷17例,墜落傷10例;入院時GCS 6～8分42例、3～5分 32例。2008～2010年收治的 82例(觀察組)采用標準大骨瓣減壓術治療,其中男 61例、女 21例,年齡19～67歲,受傷至入院時間 0.5～8 h,入院時GCS 6～8分43例、3～5分 39例;本組受傷原因及入院時顱腦CT表現(xiàn)等與對照組有可比性(P均＜0.05)。

1.2 治療方法 兩組均在氣管插管全麻下手術。術前均給予脫水、利尿、止血等處理。術后給予吸氧、降溫、脫水、降顱壓、止血、抗炎、補液、營養(yǎng)支持等治療,同時給予神經促醒藥物、營養(yǎng)腦細胞藥物治療,保持呼吸道通暢。觀察組采用標準大骨瓣減壓術：一側腦挫裂傷血腫患者,頭偏向對側 45°,手術切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂結節(jié),然后弧形轉向中線至前額發(fā)際內。皮瓣向額顳部翻轉,肌肉瓣向顳部翻轉。采用游離骨瓣,向下盡量咬除蝶骨嵴及顳骨,使骨窗大小約12 cm×15 cm,頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇 2～3 cm,去除骨瓣。清除硬膜外血腫,懸吊硬腦膜,弧形或 T形剪開硬腦膜,顯露額、頂、顳葉,清除硬膜下血腫及挫裂壞死的腦組織,徹底止血,硬腦膜擴大切開減張縫合,硬腦膜外置負壓引流管 1根。雙側腦挫裂傷血腫患者行雙側開顱減壓,方法同上。對照組采用常規(guī)骨瓣減壓術：根據(jù)血腫部位取顳頂或額頂馬蹄形切口開顱減壓,骨窗直徑6～8 cm,硬腦膜擴大切開減張縫合。

1.3 觀察指標及評價標準 術后第 3、5、7天進行腰椎穿刺,監(jiān)測并記錄兩組患者顱內壓。術后 6個月對患者進行隨訪,按GOS進行分級,分為恢復良好(GOS 5分)、中殘(GOS 4分),重殘(GOS 3分)、植物生存(GOS 2分)和死亡(GOS 1分)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗,計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后3、5、7 d,觀察組患者顱內壓分別為(19.8 ±2.9)、(17.9±2.4)、(16.0±2.2)mmHg,對照組分別為(28.9±2.8)、(26.3±2.2)、(23.8±2.3) mmHg,兩組各時點顱內壓相比,P均＜0.05。術后6個月后隨訪,觀察組恢復良好 34例、中殘 24例、重殘 14例、植物生存 2例、死亡 8例,總有效率為87.8%;對照組恢復良好 21例、中殘14例、重殘 13例、植物生存 4例、死亡 22例,64.9%;兩組總有效率相比,P＜0.05。

3 討論

重型顱腦損傷患者的預后與顱腦損傷的嚴重程度密切相關,一般認為入院時GCS 3～5分的顱腦損傷患者的病死率超過 60%。難以控制的高顱壓是造成嚴重顱腦損傷患者死亡的最主要原因。創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)高顱壓,而持續(xù)高顱壓又加重了腦的繼發(fā)性損傷[3]。因此,及時有效地降低并控制顱內高壓是控制病情、保存神經功能、改善患者預后的關鍵。目前,去骨瓣減壓術是國內外治療重型顱腦損傷的常用方法。常規(guī)骨瓣減壓術通過額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等小骨窗減壓,不能充分暴露額極、顳極以及顱腦底部,難以徹底清除壞死組織及明確止血部位,并且減壓十分有限,容易導致惡性腦水腫,誘發(fā)腦疝[4]。

標準外傷大骨瓣減壓術于 20世紀 70年代提出。國內外前瞻性研究及臨床實踐證明,標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫的療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術[5,6]。本術式的優(yōu)點[7]：①減壓充分：一方面能徹底清除顱內血腫及壞死組織,減輕了顱內壓;另一方面硬腦膜擴大切開減張縫合,減輕了外壓,防止腦疝形成。②止血徹底：手術視野開闊,能在直視下對出血部位進行止血,從而減少繼發(fā)性血腫的發(fā)生。③促進血液回流,減輕腦血管痙攣：骨窗減壓范圍大,消除了腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫,動脈血及靜脈回流通暢,同時釋放血性腦脊液,減輕腦血管痙攣,減輕術后腦水腫。④早期行標準大骨瓣減壓術,有利于改善腦血管和腦組織氧分壓,保護腦組織,減少腦組織出血再灌注損傷。Stiefel等[8]也認為標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷,可以即時并持久降低顱內壓,升高腦灌注壓,改善腦氧合。本觀察結果顯示,與常規(guī)骨瓣減壓術相比,采用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷,減壓效果更明顯,患者預后好,病死率降低。

[1]劉藝春,馬建華,余堅,等.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(8)：89-90.

[2]耿風陽,朱建新,付強,等.標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2008,12(3)：223-225.

[3]李東海,盧慶弘,王文權,等.標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的應用[J].廣西醫(yī)學,2007,29(8)：1201-1202.

[4]江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].2版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社,2004：116-117.

[5]Meier U,Zeilinger FS,Henzka O.The use ofdecompressive craniectomy for themanagement ofsevere head injuries[J].Acta Neurochir,2000,76(Suppl)：475-478.

[6]王紅斌,杜明,朱慶華,等.顱腦外傷后綜合征 180例患者的綜合治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2008,18(13)：1891-1893.

[7]李云輝,林中乎,黃建龍,等.標準外傷大骨瓣減壓術治療嚴重對沖性顱腦損傷[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(2)：117-118.

[8]Stiefel MF,Heuer GG,Smith MJ,et al.Cerebral oxygenation following decompressive hem icraniectomy for the treatment of refractory intracranial hypertension[J].J Neurosurg,2004,101(2)：241-247.