動靜脈內瘺術后血管痙攣21例報告

張義德,施 輝,吳建華,袁 莉,王 鋒

(南通大學附屬醫院,江蘇南通 226000)

建立良好的血管通路是維持性血液凈化的關鍵。目前,自身動靜脈內瘺已成為首選的血液凈化血管通路并被廣泛使用。然而,術中和術后均可出現血管痙攣及血栓而影響維持性血液凈化的順利進行。2009年 7月～2010年 12月,我們共實施動靜脈內瘺術 39例,發生血管痙攣 21例。現報告如下。

臨床資料：本組 21例中,男 13例、女 8例,年齡 33～81歲。動靜脈內瘺術方法：距前臂腕部掌側腕關節第 1腕橫紋近端2～3 cm做1.0～1.5 cm縱切口,分離皮下組織及頭靜脈;切開橈動脈鞘,游離橈動脈。端端吻合者將橈動脈遠端結扎,充分剝離動靜脈外膜,以 5～7號輸尿管導管擴張靜脈并向靜脈腔內注射肝素生理鹽水,繼以 6-0無損傷線間斷縫合,避免血管扭曲和成角;端側吻合者則將橈動脈兩端以血管夾夾住,兩血管夾中間做 0.5 cm縱切口,并將頭靜脈剪成斜切面,以 6-0無損傷線行連續縫合。2例采用鼻煙壺部橈動脈與頭靜脈行端端吻合,在鼻煙壺部做 1.0 cm縱切口,游離頭靜脈和橈動脈,充分剝離外膜,血管夾夾住動靜脈近端,將頭靜脈與橈動脈遠端結扎并離斷,后續操作同上。手術過程中避免利器損傷血管內膜,Allen試驗陰性者方行端端吻合。最后,用鹽水紗布敷吻合口,松開動靜脈血管夾,檢查吻合口是否有活動性出血,觀察見吻合口靜脈端充盈后縫合皮膚。術后無血管雜音者常規口服阿司匹林 0.1 g/d,皮下注射低分子肝素 5 000 U/d。21例中 11例于內瘺手術結束即無震顫及血管雜音,以 1%利多卡因沖洗吻合口,常規用阿司林和低分子肝素;9例于術后 3.0～9.5 h出現血管雜音,2例沒出現血管雜音,血管超聲檢查證實為血栓形成,再次手術成功。

討論：動靜脈內瘺術中血管痙攣常見,我們觀察發現,術中血管痙攣發生率為 53.84%。術中血管痙攣除與患者情緒緊張以及術中因分離血管操作過程中牽拉、術中疼痛等因素有關外,還與原發病有關,如糖尿病腎病和高血壓腎損害患者更易發生血管痙攣。

血管痙攣和血栓形成是導致動靜脈內瘺瘺口無震顫和血管雜音的主要因素。血管痙攣導致局部血流速度減慢,加之術中血管內膜損傷,血小板更易于聚集,繼而形成血栓。本組術后血管痙攣的患者聯合使用阿司匹林和低分子肝素,仍有 2例血栓形成而造成手術失敗,進一步證實血管痙攣是引起血栓形成的重要因素,而血栓形成又是導致內瘺閉塞的重要原因。

本組 11例術后血管痙攣無血管雜音和震顫的患者,9例于 12 h內出現震顫。可見血管痙攣有一定的自限性,可在積極聯合抗凝及抗血小板治療下密切觀察 12h,減少二次手術的機會。24 h仍無震顫和血管雜音出現者,可行血管超聲檢查,若伴血栓形成,又無出血傾向,可行局部溶栓,必要時重新造瘺。