關節鏡下手術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折12例

董祿彬,朱玉琴,石擁云,張 欣

(南京市六合區人民醫院,南京 211500)

2008年 10月 ～2010年 10月,我們采用關節鏡下縫線Endobutton鋼板懸吊固定治療前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫性骨折 12例,效果滿意。現報告如下。

臨床資料：本組 12例患者中,男 8例、女 4例,年齡 24～48歲。骨折為左側 3例、右側 9例。合并內側副韌帶(MCL)損傷 2例,外側半月板損傷 1例。浮髕試驗陽性 8例,前抽屜試驗陽性6例,Lachman試驗陽性10例。X線檢查,12例均可見脛骨平臺前緣骨塊撕脫。骨折移位程度：Ⅱ度 5例,Ⅲ度 7例。三維 CT重建發現單純骨折9例,粉碎性骨折3例,骨塊直徑＜5mm 2例、5～10mm 7例、＞10mm 3例。MRI檢查,12例均可見脛骨平臺前緣ACL撕脫的骨塊, ACL實質部未見斷裂,但走行迂曲。均為新鮮閉合性骨折,受傷至手術時間 4～10 d。

手術方法：12例均采用腰麻或硬膜外麻醉。在大腿根部上止血帶,外側放置擋板,驅血后上止血帶。患者屈膝90°。通過高位前外側入路和高位前內側入路,交替作為關節鏡鏡頭入路和操作器械入路。鏡下按順序檢查整個關節,治療合并傷。自高位前外側入路將鏡頭置入,監控下自高位前內側入路插入刮匙、刨刀,清理骨床。隨后用一個頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針套管從前外側入路插入,自ACL的外側繞過后側進入內側間隙,通過一根導線,將 2根 2號Ethibond聚乙烯縫線從外側入路進入,經ACL外側→后側→內側,最后從前內側入路拉出。而后將固定線在關節外打結,再推入關節內。于脛骨結節內側 1～2 cm作一約2 cm縱切口,從前內側入路進ACL脛骨定位器,自脛骨結節內側切口向骨床前內側緣和前外側緣打入內外側兩個骨隧道。先用克氏針定位,再用 4.5mm空心鉆擴通。伸入抓線器分別將固定線從兩隧道拉出,同時拉緊固定線,復位骨塊。反復屈伸膝關節,檢查膝關節前向穩定性,將固定線結打緊固定于Endobutton鋼板上。術后2周支具固定,進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練。術后第 3周開始進行膝關節功能練習,6周膝關節屈曲 90°,8周膝關節屈曲至正常角度、關節全彎曲鍛煉、完全負重。

結果：本組手術時間為 40～80m in。術后隨訪 12～18個月。術后 8周,所有骨折均愈合,未出現骨折移位。術后3個月,1例患者有Ⅰ度前抽屜試驗陽性,其余患者前抽屜試驗均陰性。所有患者屈伸膝活動度正常。無腘窩部神經、血管損傷等并發癥。術后半年Lysholm膝關節功能評分為83～95分。

討論：ACL撕脫性骨折的治療原則根據Meyers和Mckeever分型制定：Ⅰ型骨折多主張保守治療,伸膝位石膏固定。對Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用手術治療。傳統的手術治療方法有切開復位及鋼絲、螺釘內固定,其創傷大,不利于膝關節功能的早期恢復。關節鏡的應用,使其治療趨于簡單化,關節功能恢復快。本組關節功能在術后 1個月后恢復正常。ACL撕脫性骨折,當采用鋼絲作為固定材料時,由于鋼絲脆性較大,容易斷裂,且關節鏡下操作時,鋼絲較硬,不利于彎轉牽拉,而且ACL撕脫性骨折在復位后重新錯位的傾向很小,所以2根2號Ethibond聚乙烯縫線固定足可以維持復位的要求。如果患者經濟條件有限,可不用Endobutton鋼板,直接將固定線打結于骨隧道外口間,但有固定線被切斷可能,需處理隧道外口至光滑。本組均為新鮮骨折,固定比較容易。如果是陳舊性ACL撕脫性骨折,由于韌帶回縮,將骨折塊拉回到原來骨折部位比較困難,可考慮行ACL重建術。