中醫對ADHD共患抽動障礙的認識探討

田 慧 李宜瑞

(1廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院，廣東省佛山市南海區桂城桂平西路52號，528200;2廣州中醫藥大學第一附屬醫院)

注意缺陷多動障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)，又名兒童多動癥，以注意缺陷、多動不寧、沖動任性為主要表現，是最常見的兒童行為異常疾病。近年來的研究發現該病與抽動障礙(Tic Disorder，TD)、品行障礙、對立違抗性障礙、情緒障礙等其他行為精神疾病有很強的共患病傾向。在各種共患疾病中，ADHD和抽動障礙的共患病日益受到廣泛的關注，有研究報道ADHD兒童中抽動障礙的共患率高達32% ～50%［1］。

對于ADHD共患抽動障礙，中醫多將其歸入“肝風”“瘛疭”等范疇。多數學者認為本病主要涉及肝、脾、心、腎，也有學者提倡從肺論治［2-3］。可見，中醫認為其病位與五臟均相關。通過查閱近年的中醫文獻報道，可發現許多醫者從肝論治這類疾病取得了較好療效［4-7］，究其原因在于:肝的功能失調在ADHD和TD的發病過程中起著重要的作用。

一方面是肝主疏泄與情志的關系。疏，即疏通;泄，即發散，肝主疏泄是指肝氣的特性。正常的肝氣是喜開發和條暢的，疏泄是肝氣條達的具體表現。所謂肝主疏泄，是指肝具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用，反映了肝臟主升，主動，升散的生理特點，是調暢全身氣機，推動血和津液運行的一個重要環節。雖然中醫理論認為“心主神明”，但從各臟腑的具體功能特點以及臨床實際而言，“肝主疏泄”的功能對人的精神情志活動起著決定性作用，如《素問·六節臟象論》說:“肝者魂之居也。”《素問·靈蘭秘典論》說:“肝者將軍之官，謀慮出焉。”都是指精神意識范疇。中醫的肝是機體調節情志活動的核心。這是因為，任何情志異常首先會影響機體正常的氣機，進而氣、血、津液及臟腑功能失調，陰陽失調。情志活動以五臟功能為基礎，五臟的功能又有賴于氣機的調暢，而肝主疏泄功能中最為首要的是調節氣機，故情志活動與肝的疏泄功能密切相關。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，精神舒暢。若肝的疏泄功能失常，一則可因肝疏泄不及導致肝氣郁結則郁郁寡歡等;二可因肝疏泄太過導致肝氣上逆，出現急躁、易怒等。同時情志活動對肝和氣機亦有著重要的作用，正常的情志活動有利于氣機的調暢和肝的疏泄，異常的情志活動可導致肝氣郁結或肝氣上逆等，故中醫認為“肝喜條達而惡抑郁”。

另一方面為肝的功能失調在ADHD共患TD發病中的作用。目前認為ADHD的病機為陰陽失調和臟腑功能失調，主要與肝、心、脾、腎有關?！吨t必辨》指出:“人之五臟，惟肝易動難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病即延及他臟。”由于肝主疏泄的功能關系到人體氣機的調暢，而氣的調暢與否直接影響五臟的具體功能。當肝失疏泄，氣機不暢之時，除引起肝臟本身的病變外，又能引起他臟如腎、心、脾的功能失調，使之相應所主的精神行為發生異常而出現注意力不集中、多動、抽動等。如肝失疏泄，氣郁日久化火，灼傷肝陰，進而損傷腎陰，致水不涵木，肝陽偏亢，陽亢風動可見多動、沖動、抽動;肝火上炎，母病及子，而致心火有余，心神不寧而見兒童神思渙散，注意力不集中;肝疏泄失常則直接影響脾之運化，脾失濡養則靜謐不足而多動，或土虛木旺、肝風內動可導致抽動無常，或脾失運化，濕聚成痰，風痰內擾而見面部、肢體抽動，痰阻竅道則喉間作聲，口出穢語等。因此，ADHD共患TD與肝密切相關。同時，本病病變還累及其他四臟。腎為先天之本，其藏精，主骨生髓通于腦，關系到人的稟賦、體質和生長發育，在腦的形成、發育及功能發揮中，起物質基礎的作用;心主血脈，為君主之官，五臟六腑之大主，精神之所舍也，內外致病因素影響心藏神功能則出現神的異常。ADHD共患TD與先天有很大關系，若小兒先天不足，髓海不充，則導致元神之府意識和思維活動失調，同時腎水不能涵木則肝陽易亢，腎水無以制火則心火有余。脾為至陰之臟，其性靜，藏意，在志為思，飲食失調或不良情緒刺激使脾氣受損，失于濡養則靜謐不足，意不守臟;而脾思失常又致心血暗耗，使心神失養;另脾土不足則木旺。小兒肺常不足，衛外不固，臨床常見感受外邪誘發或加重癥狀，部分患兒存在呼吸道的慢性病灶，反復呼吸道感染或兼有過敏性鼻炎致病程遷延，古代醫家早有“嬌肺遭傷不易愈”的明訓。現代研究［2-3］也證實鏈球菌及支原體感染等病原體與抽動障礙的發生有一定的關系。

《素問·生氣通天論》謂之“陰平陽秘，精神乃治”，人體正常生命活動和情志狀態是陰陽保持對立統一協調的結果;反之陰陽失調則可導致機體神志、行為異常。ADHD與抽動障礙均屬精神、行為疾病。在臨床表現上，ADHD共患抽動障礙除具有ADHD的核心癥狀如注意力不集中和多動、沖動等行為改變外，還表現出明顯的不自主抽動癥狀，包括運動抽動和發聲抽動，如眨眼、皺額、皺眉、歪嘴、張口、搖頭、扭頸、聳肩、甩手、抖腿、收腹、扭腰、清嗓、吸鼻、干咳等。這些癥狀看似復雜多樣，均反映出陰陽失調，陽有余而陰不足。因陽主動，陰主靜，若陰失于內守，陽躁于外，則出現多動不安甚則抽動、興奮不寧、煩躁易怒等癥狀。造成這種陰陽失衡的主要原因與先天及后天均有關，可由先天稟賦不足，后天調攝失宜，包括感受外邪，情志受損，飲食不當等多因素致臟腑功能不足，陰陽失調，陽亢風動而陰靜不足，進而影響情志的調節，以致出現神不定、志無恒、意不專、情無常、性急躁及動作行為的異常。同時小兒脾常不足、肝常有余，腎常虛、心常有余，陰常不足、陽常有余的生理特點對ADHD共患抽動障礙的發病也有重要的影響。

雖然ADHD共患抽動障礙與五臟陰陽失衡有關，但在程度上卻不僅僅是陽亢，根據多動抽動為其突出表現，以及《內經》“風勝則動”的論點，其病機的另一特點是風陽內動。肝屬木而主風，多種致病因素均可導致肝木旺盛，進而引動肝風，或化火生風，或陰虛風動，或肝血不足，血虛生風，都可出現不可自抑的抽動;風善行數變，所以抽動部位不固定;再則癥狀多變，常無定數，病程纏綿，易于反復，都可認為是風的表現。高巔之上，也唯風可到，故本病以點頭、擠眼、撅嘴等頭面部動作為常見。此外臨床中所見部分合并呼吸道感染的病例，患兒既有以風熱之征為主的外風表現，如流涕、噴嚏、咽紅、鼻癢、瞼結膜發紅等，又有點頭、扭頸、手足徐動等內風的癥狀，考慮為外風引動內風所致。

此外結合本病各種怪異表現，根據前賢所謂“怪病多為痰作祟”之論，認為痰也是ADHD共患TD的一個重要病理因素。痰的產生究其根源在于小兒肺脾腎功能不足，脾主運化水濕，脾氣不足，運化失司，則易生濕生痰;肺虛津液失于輸布則凝而成痰，腎虛不能溫化津液，水液不能正常運化聚而為濕，停而為痰。若飲食不當，嗜食辛辣香燥厚味之品，也可內生痰濕。臨證多見患兒咽喉不適，自覺有痰，喉中干咳，或作咯痰聲，這些證候屬于頑痰作祟，痰阻氣道梗塞喉間而成怪證?！夺t述·五隱君論》也說:“小兒驚風抽搐，甚至無端弄鬼，似祟非祟，悉為痰候。”故患兒怪象百出，癥狀多樣多變，確實非痰不能作。因小兒純陽之體，痰濁內阻，易于蘊而化熱，郁而化火，阻滯氣機，上擾清空，蒙閉清竅，擾亂心神，在臨床上痰火擾心證也較多見。

同時風和痰在病理上較為密切，風屬陽邪，痰屬頑邪，既可因風而動痰，痰隨風動，無處不到，流竄經絡則出現肢體抽動;亦可因痰而生風，風痰合邪，使氣阻竅閉而發病;再則內有頑痰，外受風邪，內外相聯，更易致痰阻諸竅而變生諸癥。由上可見，ADHD共患抽動障礙的主要病機特點為陰虛陽亢，風動痰擾。

目前尚無ADHD共患抽動障礙中醫辨證分型方面的研究報道，我們曾觀察門診42例ADHD共患抽動障礙患兒的中醫辨證以腎虛肝亢型為主，約占70%。概因小兒臟腑嬌嫩，神氣未充，故其神幼稚，易于變動，其精神、情志、行為等均易受外界環境的干擾，缺乏良好的自我調節及適應能力，又小兒陰陽稚弱，易致偏頗，且具有“肝常有余”和“腎常虛”的生理特點。若復以早產、難產等圍產期損害或父母體質孱弱等則使小兒稟賦不足，腎精虛虧之本更顯。腎精虛虧則筋失所養，腎陰不足，水不涵木則肝陽失潛，陽亢風動。另一方面如兒童長期所欲不遂，精神壓抑，情緒低落，或學習負擔過重，家庭管教過嚴等致心理壓力過大等均可使小兒木失條達，肝氣郁滯，久之則氣郁化火，肝陽亢盛，或火極生風，漸耗真陰而致腎精虧虛，陰虛風動之證;而緊張、焦慮、壓抑、思慮等日久均可暗耗陰血，內劫腎精，從而引發腎虛肝旺，陽亢風動之證。

綜上所述，ADHD共患抽動障礙的病性為本虛標實，其病位與五臟皆相關，而與肝的關系最為密切;陰虛陽亢，風動痰擾為主要病機。

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