史鎖芳治療急性病毒性上呼吸道感染發熱的經驗

王 聰 指導:史鎖芳

(南京中醫藥大學，江蘇省南京市鼓樓區漢中路282號15棟2703室，210029)

史鎖芳教授為江蘇省中醫院呼吸內科主任醫師，南京中醫藥大學博士研究生導師，從事肺病臨床二十余載，對于急性病毒性上呼吸道感染發熱癥治療獨具特色，善用疏風散寒、化濕清熱的方法治療本病癥，不僅退熱快捷，且能起到截斷病勢、防治傳變之效，茲將其經驗介紹如下。

1 病機特點多風寒濕侵、兼有郁熱

急性病毒性上呼吸道感染可以發生于各個季節，冬春季節病因以風寒為多，此令也是病毒性呼吸道傳染病的高發季，此時病邪可見疫戾之氣。夏令可以兼夾濕邪或暑濕，秋令則多易兼夾熱邪。臨床多有惡寒發熱、無汗、頭項疼痛、肢體酸楚疼痛、口干口苦、咽痛、或有咳嗽、舌苔薄或黃、邊尖紅、脈浮等癥狀。史師分析本病多具有風寒濕兼夾、兼有郁熱特點，并認為本證較之單純風熱、風寒發熱為多。如果不予立即解除，則易諸邪糾結，邪濕深入氣分，導致肺經熱盛，出現高熱、咳喘、呼吸困難，甚至痙厥之變。

2 治法崇尚截斷透表、清宣解熱

史師認為風寒濕侵、兼有郁熱大多屬于本病初期病理特點，此時應該立即采取疏風散寒、化濕透表、清解郁熱之法以截斷病勢，使其邪透外泄，衛表暢和則病可愈于萌芽，否則易于傳變惡化。此法較之于單純疏風散寒或單純疏風清熱為優。史師認為在疏風散寒、清解郁熱的基礎上，加入化濕透邪之品更能體現截斷療法的含義，據其臨床觀察該法的發汗退熱作用顯著而快捷，往往可以達到一劑知、二劑愈之效。

3 組方善用九味羌活湯合麻杏石甘湯

基于以上認識，史師選用《此事難知》的“九味羌活湯”和《傷寒論》的“麻杏石甘湯”加減組成祛風透表、清宣解熱的基本方，方中羌活為君藥，主入太陽經，尤善祛除在表之風寒濕邪;防風與蒼術同為臣藥，助羌活以發汗除風濕;細辛主入少陰經，散寒通絡，尤能止痛;白芷主入陽明經，祛風散寒、兼能宣痹;川芎祛風，尤能行氣活血，此3味助君臣藥祛風散寒除濕以除表邪，通經活絡以止頭身疼痛。無口苦微渴者，生地黃、黃芩酌情裁減。

上述諸藥合用，共奏祛風散寒除濕之力。對里熱清解之力尚顯不足，且溫散發表則影響里熱，而苦寒清肺不利驅散外寒，因此，選用既有溫散外寒，又具清肺顧里的麻杏石甘湯。麻黃辛溫解表、宣肺平喘，石膏清泄肺熱，二者相伍，解表宣肺、清泄里熱，是外寒里熱證常用對藥。薄荷、桔梗、一枝黃花3味均有辛以發散，涼以清熱，清輕涼散，為疏風清熱常用之品，且其藥性輕揚上浮，與麻黃相伍，有“火郁發之”之意，解表宣肺、托里熱以外達。臨床主要加減:1)寒熱往來、口苦、惡心，加柴胡、黃芩、法半夏(小柴胡湯意);2)頭身困重、胸悶、苔膩，加豆豉、豆卷、六一散(去甘草);3)咽痛、咳嗽明顯，加連翹、僵蠶、桔梗、前胡(去細辛、蒼術)。

4 病案舉例

例1:患者某，女，65歲，2010年5月12日初診。2010年5月11日因受涼后開始發熱，體溫最高至38.3℃，頭身及肢體酸楚脹痛，怕冷，無汗出。咳嗽，有少量白黏痰，稍有鼻塞，口干，無咽痛，苔膩質暗紅，脈細滑。查血常規示:WBC 6.85×109/L，N 75.2%。胸片示:肺紋理增粗。吾師認為該患者辨證當屬風寒濕在表，里有蘊熱之證，治宜祛風透表、清宣解熱。取九味羌活湯合麻杏石甘湯加減:羌活10g，蒼術10g，防風10g，白芷 10g，細辛 3g，川芎 3g，麻黃 4g，杏仁 10g，生石膏(先煎)35g，薄荷(后下)6g，一枝黃花15g，桔梗6g。服1劑后汗出，頭痛及肢體疼痛緩解，稍有咳嗽，痰少，咽干微癢，體溫無明顯下降。次日再服1劑后體溫降至37℃，無不適，之后體溫未有上升。

按:本病常因氣候突變，冷熱失常，六淫時邪猖獗，侵襲肌表，留戀于肺衛之間，衛外之氣失于調節而作。該患者風寒濕之邪在表，腠理被閉，陽氣失于外達，故而惡寒發熱、無汗頭痛;外邪閉塞經絡，影響氣血運行，故見肢體酸痛;陽旺之體，邪郁化熱，故見熱甚。因本證既有形寒、身痛等外寒表證，又蘊發熱、痰黏、口干等里熱證，故治宜表里雙解，在祛除表邪之時并清解里熱，則效果顯著。

例2:患者某，女，52歲，2010年5月30日初診。發熱惡寒3天，T:38.5℃，音啞，咽痛較甚，咳嗽，四肢酸楚不適，苔薄黃質暗紅，擬疏和法:羌活10g，荊芥、防風各10g，柴胡、前胡各 10g，紫蘇葉 10g，菊花 10g，桔梗 5g，黃芩 10g，木蝴蝶 5g，連翹 10g，麻黃 3g，生石膏(先煎)20g，杏仁10g，甘草5g。1劑后熱退，再服3劑諸癥緩解。

按:吾師認為，外感風寒濕熱之邪初起，患者除有發熱惡寒、四肢酸楚之象，有些則表現為咽癢、咳嗽較甚，此時除了需外解表邪，內清里熱之外，尚需兼顧其咽喉之苦，可選用疏風清熱、宣肺止咳之桑菊飲之意，加用桔梗、杏仁、連翹、菊花等。另有患者在服藥之后，咽痛、咳嗽較甚，痰少，此時發熱已退，是因風熱較甚，肺氣上逆之故，亦可加用桑菊飲以緩解患者癥狀。若熱退之后，咳嗽而痰量較多，痰色白黏，苔膩，此時當屬痰濕蘊肺之證，則選用杏蘇散、二陳湯加減。

例3:患者某，男，43歲，2010年6月20日就診。發熱，T:38.5℃，胸中煩痛不適，四肢酸痛，鼻塞，頭痛，怕冷，舌苔薄膩，脈細。擬從疏風化濕、和解透邪治:羌活 10g，荊芥、防風各 10g，蒼術 6g，白芷 10g，黃芩 10g，柴胡 10g，山梔子 6g，豆豉6g，川芎 6g，太子參 10，紫蘇葉 10g，大豆卷 6g，六一散 10g，青蒿 10g，制香附 8g，生石膏15g。服1劑熱即退。

按:該患者外感風寒之邪，故有惡寒，四肢酸痛，鼻塞等表證;里有郁熱故有發熱。但該患者有胸中煩痛不適，苔膩之象，考慮梅雨季節，其感濕邪偏勝，因濕邪易困遏脾土，脾胃運化功能失調故見胸悶不適，苔膩。治療在疏風透表清熱之時，尚需進一步加強祛濕之力，否則，因濕性黏膩，膠著難解，則病邪難祛，表現為身熱，汗出而熱不解。針對此，吾師常加用豆豉、豆卷、六一散等以解表、清熱利濕。

例4:患者某，女，38歲，2010年7月12日就診。發熱2天，就診時T 39℃，周身關節酸痛，咽痛，干咳，口苦，怕冷，頭暈，無鼻塞流涕，苔薄黃，質暗胖，脈細浮。吾師認為該患者邪在太陽及少陽兩經。治宜在祛風透表、清宣解熱的基礎上兼顧少陽病變，在原方基礎上取小柴胡湯之意加減:羌活10g，蒼術10g，防風10g，白芷10g，細辛 3g，川芎 6g，麻黃 4g，杏仁 10g，生石膏(先煎)40g，薄荷(后下)6g，一枝黃花 15g，桔梗 5g，春柴胡10g，前胡10g，黃芩10g，法半夏10g，甘草5g。服1劑熱退。

按:體虛之人，外邪侵入人體，太陽病不解，而邪已傳入少陽，徘徊于半表半里之間，外出近太陽則寒，內入鄰陽明則熱。“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”邪犯少陽，樞機不利，膽火上炎故有口苦。吾師認為此時治宜疏透與清泄并用，小柴胡湯為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”，柴胡與黃芩相配，外透內清，疏解少陽半表半里之邪;半夏則有降逆止嘔，調和胃氣之功。與基本方相配伍，寒熱不發，脈靜身涼而病愈。