胸外側小切口在肺葉切除術中的應用觀察

(勝利油田中心醫院，山東東營257034)

肺葉切除術中采用的傳統后外側切口會對患者身體及精神造成巨大創傷[1]。作為替代的胸腔鏡手術需要特殊設備和昂貴耗材，腋下小切口開胸手術手術視野暴露不夠充分，手術時間長，都不能令人滿意[2]。2008年6月～2011年2月，我們采用胸外側小切口行開胸肺葉切除術210例，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 470例患者，男316例，女154例;年齡34～75歲。中央型肺癌52例，周圍型肺癌353例，多發肺大皰11例，支氣管擴張20例，肺炎性假瘤及錯構瘤34例。隨機分為觀察組210例和對照組260例。

1.2 手術方法 對照組采用傳統后外側切口。觀察組采用胸外側小切口。取健側臥位，上肢前伸懸吊。切口以第4肋間腋中線為中點，沿肋間向前延伸于胸大肌外緣，向后延伸至超越背闊肌前緣3～5cm。鈍性分離胸背肌群而不切斷，只切開肋間肌進胸，切口長10～15cm。術畢采用水平褥式縫合第3、第5肋間肌3～4針，將鈍性分開的肌肉復位，只縫合肌膜，以可吸收線皮內縫合皮膚。統計并比較兩組患者切口長度、開關胸時間、手術時間、術后住院時間、術中失血量、術后24 h引流量及相關并發癥(包括術后48 h內需治療的刀口劇痛、胸壁皮下氣腫、切口感染、肩關節疼痛及活動障礙)發生情況。

2 結果

對照組患者均順利完成肺葉切除，觀察組6例因胸腔粘連嚴重，2例因過度肥胖，不得不延長切口中轉為傳統切口開胸，其他患者均順利完成手術。兩組病例均無圍術期死亡。觀察組切口長度(12.6±2.4)cm、開胸時間(7±2)min、手術時間(127±42)min、術后住院時間(6.3±1.2)d、術中失血量(125±75)ml、術后24 h引流量(360±51)ml，切口劇痛72例、胸壁下氣腫4例、切口感染1例、肩關節疼痛伴功能障礙0例;對照組分別為(28.5±3.5)cm、(27±8)min、(272±61)m in、(12.0±2.3)d、(335 ±61)ml、(480 ±73)ml及110、54、7、15例;兩組上述指標相比P均＜0.05。

3 討論

胸腔鏡微創肺葉切除術安全、有效、創傷小，但費用高昂，且適應證較少，阻礙了它的廣泛應用[1]。腋下小切口肺葉切除術手術視野的顯露不夠完全，尤其是肺尖部和下肺韌帶區域顯露不充分，在病變靠近上述區域或局部有粘連時，必然產生手術盲區，需要頻繁調整光源或變換患者體位，使其前俯、后傾一定角度。這勢必延長手術時間，也增加了污染機會，甚至不得不中轉傳統大切口開胸[3]。胸外側小切口肺葉切除術將手術切口進行了適當的延長和后移，因為肋骨走行向下傾斜，刀口后端距肺尖區相對拉近，而刀口前端能很好地顯露下肺韌帶[4]。這就在減輕創傷的同時，兼顧了手術的方便性和安全性，使手術時間大大縮短，中轉常規開胸比率下降，杜絕了深部病灶的遺漏以及止血不徹底的情況。此切口主要使用長柄普通手術器材，在必要時，術者可一手進入探查，既節約昂貴耗材的使用量，也能在大出血等緊急狀況下迅速采取有效措施。本研究結果顯示，胸外側小切口肺葉切除術成效顯著，亦證明這是一種行之有效的肺葉切除方式。

胸外側小切口的切口長度遠小于傳統后外側切口，手術在相對狹小的空間實施，手術時間理論上應有所延長[5]。但本研究結果顯示手術時間明顯縮短，原因在于對照組患者開、關胸繁瑣，需切斷和縫合更多層次的肌肉，耗時長，出血機會大，止血時間較長。這也是對照組患者術中失血多的原因之一。而且對照組切開了更多的組織，甚至切斷肋骨，創面加大，滲血自然隨之增加。觀察組創傷小，愈合自然也快，且采用皮內縫合，不需等待拆線，引流管撤除后即能出院，明顯縮短了術后住院時間。

由于胸外側小切口肺葉切除術切口相對較小，組織創傷輕，局部血運破壞程度輕，不存在組織缺損和過度的組織牽拉。術畢關胸后，組織對合整齊、嚴密，有效地減輕了術后疼痛、切口感染和皮下氣腫的發生。至于肩關節疼痛和運動障礙，因該術式不觸及肩胛骨，不損傷肩帶肌，消除了此類并發癥的成因[6，7]，所以無從發生。本研究結果亦證實這一點。

綜上所述，肺葉切除術中選用胸外側小切口與其他手術切口相比優勢明顯。但亦應注意以下問題:①該術式需單肺通氣，要求麻醉師具備雙腔氣管插管的能力。②胸腔嚴重粘連者不能應用此切口，否則明顯延長手術時間，加大術中失血，而長時間肺萎陷影響術后肺功能[8]。③手術醫生除具有精通的解剖知識和精準的操作技巧外，必須要養成精細、耐心的手術作風。在狹小的空間內，切忌粗暴的撕扯、大力的牽扯拉和大幅度的切割。④如有條件配備超聲刀設備，手術安全性和便捷性將會更加提高[9]。

[1]劉青，胡默昂.胸腔鏡輔助腋下小切口治療自發性氣胸[J].西部醫學，2010，22(8):1433.

[2]王保良，石桂葆，李曉亮.腋下小切口肺大皰切除術 26例報告[J].中國微創外科雜志，2010，10(5):473.

[3]蘇應衡，郭蘭敏.實用胸部外科手術學[M].2版.濟南:山東科學技術出版社，1996:159.

[4]石應康.胸心外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2000:1-3.

[5]尹強.腋下小切口在原發性肺癌手術的臨床應用[J].現代生物醫學進展，2010，10(8):3524.

[6]趙偉，黃克誠，吳凱，等.右腋下小切口心臟不停搏修補房室缺損24例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報，2009，34(4):312-313.

[7]李劍峰，王俊，宋言崢，等.保留胸肌切口在胸外科的應用價值[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16(4):300-301.

[8]陳滿蔭，何建行，楊運有，等.改良胸后外側小切口與傳統開胸手術的肺功能對比[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16(5):326.

[9]潘光棟，楊建青，褚光平，等.Ligasure聯合超聲刀在肝膽外科開腹手術中的應用[J].微創醫學，2009，4(4):341-342.