肺癌術(shù)后常見并發(fā)癥的預防和治療

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

在世界范圍內(nèi)肺癌不僅保持著較高的發(fā)病率，也是嚴重危害人類健康的常見惡性腫瘤之一［1］。盡管目前對于肺癌的治療走入個體化、靶向治療的時代，但手術(shù)治療在肺癌，尤其是非小細胞肺癌的治療中仍占有不可替代的地位。當然，手術(shù)依然存在著不可避免的并發(fā)癥和一定的病死率。研究證實，肺癌術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率與患者原有基礎(chǔ)疾病、術(shù)中補液量及輔助機械通氣等密切相關(guān)［2］。現(xiàn)將常見的肺癌術(shù)后并發(fā)癥總結(jié)如下。

1 心律失常

心律失常為肺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥［3］，其類型主要有:心房纖顫、房性/室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速，其中以心房纖顫最為多見，其次是房性期前收縮。有學者報道，肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)包括竇性心動過速在內(nèi)的心律失常發(fā)生率常高達46%［4］。

1.1 發(fā)生原因 心律失常的發(fā)生與患者的高齡狀態(tài)、麻醉、術(shù)中牽拉肺門、直接刺激心臟大血管、心包內(nèi)的血管處理、胸腔積液、術(shù)后疼痛、術(shù)后電解質(zhì)水平異常、酸堿失衡等因素密切相關(guān)。另外，與手術(shù)的范圍也有關(guān)，因全肺切除時需解剖縱隔而增加迷走神經(jīng)張力，故全肺切除患者術(shù)后心律失常發(fā)生的幾率明顯高于肺葉切除患者［5］。

1.2 預防措施 ①充分做好患者的術(shù)前評估，積極治療慢性呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，術(shù)前對心電圖異常者采取積極的針對性治療，對于伴有心臟疾病的患者術(shù)前要早期、合理應(yīng)用心肌保護藥物;②手術(shù)操作過程中應(yīng)仔細、輕柔，盡量減少對心肺的牽拉及擠壓;③全肺切除者應(yīng)控制輸液速度及輸液量;④注意及時糾正水、電解質(zhì)失調(diào)及酸堿平衡紊亂;⑤胸腔積液患者應(yīng)及時穿刺引流;⑥年老體弱者翻身活動時動作要輕柔適度，以防發(fā)生縱隔擺動而產(chǎn)生心室顫動。

1.3 治療方法 在消除病因的同時，應(yīng)及時糾正心臟節(jié)律和傳導紊亂，維持血流動力學穩(wěn)定;如果心律失常影響血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)，則視為緊急治療的指征。

2 心力衰竭

2.1 發(fā)生原因 患者術(shù)前伴有心臟疾病，圍手術(shù)期輸液過多、過快致使循環(huán)血容量過多導致心臟負荷加重，心律失常、缺氧、水電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)中血壓控制欠佳等諸多因素是肺癌術(shù)后并發(fā)心力衰竭的主要原因。另外，肺葉尤其是全肺切除者，肺動脈壓力升高，肺循環(huán)阻力增大，也可導致心力衰竭。

2.2 預防措施 ①做好患者的充分術(shù)前評估，積極治療伴隨的心肺慢性疾病，有心臟疾病患者術(shù)前要應(yīng)用心肌保護藥物，對術(shù)前心電圖異常者也應(yīng)采取積極的針對性治療;②術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并注意輸液的速度和量。

2.3 治療方法 出現(xiàn)急性左心衰應(yīng)及早處理，在糾正病因的同時給予吸氧、強心、利尿、擴張血管等綜合治療，同時嚴格控制出入量，密切監(jiān)測心臟功能。

3 肺部感染

3.1 發(fā)生原因 肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生與肺、支氣管內(nèi)分泌物積聚、術(shù)后機體抵抗力低下有關(guān)，嚴重者可出現(xiàn)膿胸［6］。

3.2 預防措施 ①在手術(shù)結(jié)束時清理氣管內(nèi)的分泌物，以防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生;②對于重癥患者應(yīng)實時監(jiān)護生命體征，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑;③定時幫助患者翻身、拍背排痰，給予霧化吸入，保持呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥;④合并肺部感染的患者應(yīng)用有效抗生素、支氣管擴張藥物和霧化吸入等治療，以有效控制感染。

3.3 治療方法 留取血、痰標本以明確病原學診斷，及時給予抗生素控制感染，在細菌培養(yǎng)結(jié)果明確后隨即更換敏感抗生素;重癥患者可聯(lián)合抗生素結(jié)合祛痰藥物進行氣管內(nèi)霧化吸入以利于排痰;必要時可采取氣管鏡吸痰，氣管切開等手段。

4 支氣管胸膜瘺

4.1 發(fā)生原因 支氣管胸膜瘺的發(fā)生時間最多見于肺切除手術(shù)后，臨床上一般多見于術(shù)后1～2周。支氣管胸膜瘺的發(fā)生與全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、長期應(yīng)用激素、全身感染、術(shù)前化療、使用機械通氣等全身因素，以及支氣管殘端感染、病變(腫瘤)殘留、殘端血供破壞、胸腔積液長期浸泡殘端、局部放療等局部因素有關(guān)，當然也與術(shù)中支氣管殘端的處理技術(shù)有明顯關(guān)系［7］。

在術(shù)后1～2 d內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺可能與關(guān)閉支氣管殘端的技術(shù)不良有關(guān)，而晚期支氣管胸膜瘺常在術(shù)后第8～10天發(fā)生，究其原因可能是沒有使用有生機組織包埋、覆蓋支氣管殘端或胸腔內(nèi)積液發(fā)生感染及支氣管殘端處膿腫破裂［8］。瞿冀琛等研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性支氣管胸膜瘺(術(shù)后1個月內(nèi))的發(fā)生除與肺部感染或全肺切除術(shù)有關(guān)外，老年人更易發(fā)生。遲發(fā)性支氣管胸膜瘺(術(shù)后1個月后)的發(fā)生除與肺部感染及全肺切除術(shù)有關(guān)外，還與術(shù)后放射治療相關(guān)，但受患者年齡的影響不大。放療誘發(fā)遲發(fā)性支氣管胸膜瘺的主要機制是，放療可導致支氣管血管的管腔閉塞和纖維化形成，影響支氣管殘端的血液供應(yīng)。

4.2 預防措施 術(shù)前確保患者戒煙，加強肺功能鍛煉;術(shù)中行支氣管殘端冰凍病理檢查，確保殘端無腫瘤組織;支氣管殘端勿保留過長，并盡可能保留殘端血供;清除隆突下淋巴結(jié)應(yīng)注意不損傷支氣管動脈;殘端縫合要可靠，保證殘端耐受術(shù)后咳嗽的氣管內(nèi)高壓;殘端縫閉后要用縱隔胸膜、肋間肌包埋等。

4.3 治療方法 早期以控制胸腔感染、改善全身感染中毒癥狀和營養(yǎng)支持為治療重點，一經(jīng)確診應(yīng)立即放置胸腔閉式引流管，間斷胸腔沖洗，同時應(yīng)用敏感、高效抗生素，并行靜脈營養(yǎng)支持治療;后期治療應(yīng)根據(jù)患者全身情況、胸腔感染控制與否以及瘺口的具體情況而定，選擇經(jīng)纖維支氣管鏡生物膠封堵、瘺口修補、胸膜余肺切除、胸廓成形術(shù)等方法進行針對性的治療［9］。①對于瘺口≤3 mm者，在有效控制感染和營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，先采用纖維支氣管鏡下生物膠封堵瘺口，與手術(shù)相比纖維支氣管鏡下治療具有創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)勢，并可獲得良好效果，但瘺口＞3 mm者不推薦使用該方法。②對于瘺口＞3 mm，或雖≤3 mm但生物膠封堵失敗，及體質(zhì)差不能耐受再次手術(shù)的患者，可用三腔Foley尿管長期引流，與常規(guī)胸腔引流管相比，該方法痛苦小、便于固定且利于胸腔沖洗。雖然胸廓開窗術(shù)也為有效方法之一，但由于創(chuàng)傷大和胸廓畸形等缺點患者難以接受，且待膿腔縮小及全身情況好轉(zhuǎn)后還需再選擇胸廓成形術(shù)。此外，如患者體質(zhì)好能耐受手術(shù)則直接再次手術(shù)，術(shù)式以瘺口縫合修補同時周圍組織覆蓋為首選。胸廓成形術(shù)損傷較重，術(shù)后胸廓畸形明顯，對患者心肺功能影響較大，不作為首選。再次手術(shù)成功的關(guān)鍵在于徹底清除瘺口周圍失活組織，完全消除殘腔。

5 呼吸功能衰竭

對術(shù)前肺功能較差、術(shù)后分泌物較多或肺部存在感染的患者應(yīng)警惕呼吸功能衰竭的發(fā)生。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早行氣管切開，并應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，患者多在5～7 d后脫離呼吸機，順利恢復。對于行全肺切除的患者，在極少數(shù)的情況下可以出現(xiàn)嚴重呼吸功能衰竭，并常因此導致死亡。

5.1 發(fā)生原因 ①長期吸煙合并慢性支氣管炎、肺氣腫［10］:尤其是老年男性肺癌患者;②合并哮喘:對缺氧耐受較差，術(shù)后易因缺氧誘發(fā)哮喘，甚至出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài);③自身肺功能差:老年肺癌患者術(shù)前常有不同程度的慢性疾病、心肺功能減退，各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差;④肥胖:肥胖體型者組織愈合能力及抗感染能力較差，術(shù)后咳嗽無力，同時肥胖者下頜及咽周脂肪沉積，上氣道狹窄塌陷，胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降，術(shù)后呼吸衰竭的風險增加;⑤合并糖尿病:合并有糖尿病的老年肺癌患者，由于糖代謝紊亂，白細胞趨向性及吞噬功能差，血清調(diào)理素和細胞免疫作用受抑制，以及多種防御功能缺陷使組織愈合能力差，抵抗力低，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸衰竭。

5.2 預防措施 做好手術(shù)風險評估，以最大限度切除癌組織，最大限度保留正常組織為原則。根據(jù)術(shù)前肺功能檢查，每分鐘最大通氣量(MVV)＜50%者慎行肺葉切除，MVV＜60%或用力呼氣量(FEV)＜1.5 L者慎行全肺切除［10］。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)重視保持呼吸道通暢，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣，鼓勵并協(xié)助患者咳痰。如痰多黏稠難以咳出，可行纖維支氣管鏡吸痰術(shù)，呼吸可有較大改善。如果上述措施無效，宜盡早行氣管切開以保持呼吸道通暢。預防呼吸衰竭除采取心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測外，還應(yīng)重視糾正酸堿平衡失調(diào)，定期行血氣分析，在有呼吸衰竭先兆時即用呼吸機行輔助呼吸。

5.3 治療方法 加強呼吸功能訓練、術(shù)后加強監(jiān)護、有效呼吸道管理、強有力抗感染等措施是防止發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭的關(guān)鍵。術(shù)后應(yīng)持續(xù)低流量吸氧＞24 h，并維持氧飽和度＞95%，當氧飽和度＜90%時應(yīng)采用呼吸機輔助呼吸。

6 胸腔出血

如手術(shù)后每小時血性引流液在200 ml以上并持續(xù)3 h，提示胸腔有活動性出血。

6.1 發(fā)生原因 常見于肺組織切除部位和胸廓切口處的肋間血管出血，另外還可能與患者的凝血功能障礙有關(guān)。

6.2 預防措施 術(shù)前積極糾正凝血機制障礙，患者因其他伴隨疾病口服抗凝藥物者應(yīng)達到足夠的停服時間要求，并于術(shù)前再次復查凝血指標，另外在術(shù)中止血應(yīng)徹底并盡量保存肺組織，減少術(shù)后殘腔。

6.3 治療方法 應(yīng)靜脈給予輸血、晶/膠體液等糾正低血容量，并做好再次開胸手術(shù)止血的準備。

7 腦梗死

7.1 發(fā)生原因 部分老年肺癌患者既往有心腦血管疾病病史，術(shù)前患者禁飲食時間過長、術(shù)中血壓過低、術(shù)后應(yīng)用止血藥及患者術(shù)后未能及時翻身、活動等都是肺癌術(shù)后并發(fā)腦梗死的原因。在手術(shù)過程中，由于術(shù)中探查和擠壓肺癌腫塊次數(shù)較多、手術(shù)操作不當?shù)葘е聫V泛癌栓形成是術(shù)后腦梗死形成的重要機制之一。Lefkovit等認為，肺癌患者在實施肺切除術(shù)后出現(xiàn)的突發(fā)中風或多臟器栓塞形成，應(yīng)該考慮到腫瘤栓塞形成的可能，另外，在腫瘤已經(jīng)侵犯到肺靜脈和心房時更易發(fā)生術(shù)后腦梗死。

7.2 預防措施 積極控制患者已有的心腦血管原發(fā)疾病，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有效控制血壓平穩(wěn)，避免長期口服或靜脈應(yīng)用凝血藥物，術(shù)后及時翻身和漸進性活動等都是預防術(shù)后腦梗死的措施。另外，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化及四肢活動等情況，以及時發(fā)現(xiàn)與治療腦梗死。

7.3 治療方法 遵循個體化治療原則，根據(jù)患者臨床狀況可給予溶栓、降纖、抗血小板、腦保護等治療，必要時實施外科手術(shù)。

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