李成綱老師診治萎縮性胃炎的經驗擷菁

房延兵 劉震東 楊小俠 陜西省寶雞市中醫醫院 (寶雞 721001)

李成綱任全國第二批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,寶雞市中醫醫院內科教授、主任醫師,精通中醫理論和經典著作,臨證中提倡西為中用,辨證與辨病相結合,筆者有幸師承李老,深受教誨。現將吾師診治萎縮性胃炎的經驗介紹如下,以飧同道。

慢性萎縮性胃炎(CAG)是種多致病因素以胃黏膜腺體萎縮為特征常見且難治的消化系統疾病。它病程纏綿,病情易反復。臨床主要表現為上腹部的疼痛、噯氣、脹滿、痞悶不舒等,但無特異性。 1978年 W HO將 CAG列為胃癌的癌前病變狀態,在其基礎上伴發的不完全型腸上皮化生和(或)中、重度異型增生的癌變率約為 5.4%。積極治療 CAG是阻斷其向胃癌發展,以減少胃癌的發生率的有效手段[1]。現代醫學對CAG的病因尚未闡明,一般認為其發生可能與幽門螺旋桿菌(Hp)感染、膽汁返流、宿主遺傳性、宿主胃酸分泌狀態以及高鹽低維生素飲食有關。目前西醫有效的治療藥物不多,且長期服用會出現不同程度的副作用,因此逆轉其癌變成為中西醫研究的重要課題,西醫治療本病主要是改善和緩解癥狀,并無使萎縮逆轉的有效方法,中醫診治本病在整體觀念指導下辨證論治,不僅著眼于胃局部的病變,而且更注重整體治療,對機體氣血、臟腑的調理,在保護修復胃黏膜的同時,增加機體的抵抗力,對腸腺化生或不典型增生具有抑制和逆轉作用[2],顯示出中醫藥治療本病的強大優勢。

中醫學無 CAG病名,根據其臨床特征,歸屬于“胃脘痛、反酸、胸痛、嘔吐、嘈雜”等范疇。《素問?逆調論》云:“胃為六腑之海,其氣亦下行。”指出飲食失調,饑飽無常,喜食熱燙、粗糙或辛肥油膩食物,或嗜酒吸煙,情志怫郁,憂思惱怒,稟賦不足,素體虛弱,邪毒內侵,久病體虛,勞倦內傷等致病因素,導致胃失和降,氣機上逆,臨床上出現胃脘痞悶、噯氣吞酸、脹滿、惡心嘔吐、胸骨后燒灼感等癥狀。他認為萎縮性胃炎病位在胃,但與肝關系密切,其病機為肝氣犯胃、胃氣上逆。正如《沈氏尊生?胃痛》所說:情志不暢,肝氣郁結,失其疏泄,則橫逆犯胃,致胃失和降,發為本病。治療系以健脾和胃,瀉火降逆為主。應法宗東垣,在辨證論治的原則下,從調理脾胃升降功能著手,施以寬胸利膈之法,每獲良效。現將辨治本病的方法簡述如下。

強調脾胃升降 吾師認為對于 CAG的辨證,應遵循脾胃升降功能,因脾胃居中焦,屬土,脾氣升則健,胃氣降則和,胃納脾運,燥濕相濟。升降相因,則氣化氤氳,生化氣血津液,灌輸臟腑經絡、四肢百骸。因脾胃為氣機升降之樞紐,胃為水谷之海,谷食入胃,經過胃的腐熟消化作用,使脾氣將精微、津液、營衛之氣上輸于心、肺,下歸于腎,輸布四肢,溫養肌肉,運行周身,以將廢物排出體外。升降正常則安,升降失常則亂。并說:功能性胃腸病多有脾胃升降失常的征象,病人多因飲食失調,寒溫不適,情志不暢,使胃失于和降,脾失升清。所以治療 CAG的重點應升發脾氣,舒展胸陽,使氣得以宣通,胃得以和降,應遵循“治中焦如衡,非平不安”的學術觀點。虛實同理,寒溫相適,氣血并施,補勿過膩,瀉勿過峻,寒勿過苦,溫勿過燥,以平為期。脾氣健,則氣得升,胃氣和,則濁陰可降,膈氣隨胃氣而降,吞酸、脹滿、噯氣、燒心、逆氣可除,萎縮的黏膜漸復。

重視癥狀體征 由于慢性萎縮性胃炎病變多樣,病機復雜,治療緩慢,吾師從辨證論治,整體觀念的基本原則出發,對萎縮性病變在宏觀辨證的基礎上,參照胃鏡下的具體表現、病理檢查結果及相關實驗室檢查指標等進行微觀辨證,即可發現 CAG伴隨的癌前病變,針對性制定合理的治療方案。本病患者的主要癥狀是胃脘不舒,燒心灼熱,脹滿隱痛,吞酸,胸膈滿悶,噯氣頻作,食則胸背脹痛,嚴重時氣塞中脘,吞咽難下。吾師認為燒心主要責之于郁熱傷及陰分,素體營陰不足,酸多由胃熱引起,肝郁氣滯、化火致酸。胸膈痞滿,噯氣頻作,是陽郁濕阻。吾師從現代醫學出發,認為“上述癥狀多由胃蠕動減弱,甚至動力不足,食物不能被消化,下行到腸所致”,審因辨證施藥在吾師的指導下。臨證除注重宏微相參外,還應重視氣滯在病變過程中的關鍵作用,這時要靈活運用疏肝理氣、和胃降逆法。根據調理脾胃升降法則,以柴胡疏肝散、左金丸為基礎方加減用藥。方中柴胡、香附、白芍、枳殼等均具疏肝理氣解郁之效。現代醫學研究表明柴胡、枳殼可促進平滑肌收縮,促進胃排空,增加括約肌緊張度,增強十二指腸排空能力,從而緩解食管、胃、膽動力障礙;旋覆花、瓦楞子具有降逆鎮吐之效;白芍、甘草緩急止痛。白芍中的芍藥苷具有抗炎作用,甘草有保護黏膜屏障的作用,兩藥對胃黏膜有修復作用。大棗、陳皮理氣和胃止痛,有助于消除上腹脹滿;砂仁、茯苓、太白米健脾和胃、行氣調中;黃連、吳茱萸之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒熱兼濟以降氣止噯;氣滯胸膈為本病必有之證侯,故用木香、沉香理氣寬胸;石斛生津,反佐以制丁香、吳茱萸之辛溫。全方健脾溫胃,舒展胸陽,和胃降逆,利膈寬胸。如濕阻,加石菖蒲、藿香;咽部不適發緊異物感、吞吐不出,咽之不下,加半夏、厚樸、蘇葉、杏仁、桔梗、牛蒡子等(每選一、二味可使肺胃之氣同降);血瘀,加莪術、當歸、川芎、三棱;食滯,加雞內金、焦三仙。由于 CAG發病為脾胃同病,用藥不能截然分開,若用藥過于寒涼則抑遏脾陽、中氣受損;用藥過于溫燥,又易傷胃陰,導致胃失濡潤,通降失司。因此用藥時要兼顧配合。吾師常用黨參、白術、甘草等溫藥,配伍黃連、蒲公英等寒涼藥,以求脾胃制衡,或在用黃連、黃芩、蒲公英苦寒藥時,加用蒼術、厚樸、砂仁、白豆蔻、陳皮、太白米等溫燥藥,清熱化濕同時不傷脾陽。又因脾胃升降失常則易氣滯,日久由氣及血,傷及絡脈,胃絡淤阻,氣滯血瘀。臨癥治療宜調氣活血兼施。常用氣藥有太子參、白術、陳皮、砂仁、白豆蔻、生黃芪等,常用的血藥有白芍、生地、丹皮、赤芍、當歸、丹參、熟地等。在臨證中,氣滯血瘀因疾病不同階段有主次輕重之別。故治療中對氣滯為主的患者,應重用行氣藥,適當配伍郁金、延胡索理氣兼活血;血瘀為主者酌減行氣藥物,加用桃仁、水紅花子等;如氣滯血瘀并重者,用路路通、莪術、三棱以行氣活血。

綜上所述,治療本病,一要關注胃黏膜,二要重視胃動力。并告訴我們:本病病機關鍵是中焦氣機阻滯,升降失職。因中焦脾氣不升,則胃失溫養,胃黏膜固有腺體萎縮;中焦胃氣不降則水谷之物滯留,故濕熱之邪叢生;中焦氣機不利,血行不暢則發為血瘀;中焦氣機失和,則肝失疏泄而發為肝郁等。所以這些病理變化形成了本病復雜的病因病機,因此在施治中,要分清驅邪與扶正的先后,所以必須“調暢中焦氣機”是治療本病的重要原則。

典型病例 徐某,女,42歲,于 2008年 8月 22初診。主訴:胃脘脹滿疼痛 2月,加重 5d。經治療罔效,求治于門診。刻診胃脘脹滿痞悶,隱隱作痛,灼熱,反復惡嘔,乏力,食少納呆,兩脅作脹,口苦粘膩,大便干稀不調,苔白厚,脈弦滑。查體:精神差,神志清,雙肺呼吸音正常,心律齊,未聞及病理性雜音,胃部壓痛(++),腹部微硬。胃鏡示:慢性淺表性胃炎—萎縮性胃炎伴糜爛,HP(++),病檢,腸腺化生(++ )。辨證:脾胃不調,胃失和降。治則:健脾疏肝,和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加減。處方:太子參、茯苓、柴胡、枳殼、川芎、香附子、厚樸、砂仁 (后下)、白術各 10g,白芍20g,太白米、黃連、丁香各 6g,甘草、吳茱萸各 3g。 7劑,水煎服,1d2次 ,溫服。二診:服上藥后,胃脘脹滿痞悶頓時減輕,隱痛時有,嘔惡陣作,食納欠佳,苔白厚,脈弦緩。效不更方,前方加九香蟲、半夏、陳皮、竹茹、草果各 10g,去川芎、丁香、厚樸。連服 7劑。三診:自述胃部舒軟,上癥時作,精神轉佳,口微干,納食不馨,舌苔薄白,脈同前。上方加焦三仙各 10g,白寇、石斛各 10g,去黃連、吳茱萸、九香蟲、陳皮,守方 10劑。四診:胃脘微脹,嘔惡灼熱盡除,精神好,食納如常,苔薄白,脈沉緩。上方加生黃芪 30g,西洋參(先煎)10g,沉香 6g,雞內金 10g,癥雖向愈,但病根未除,再服 10劑,以治其本。五診:精神尚好,胃脘無癢,苔薄白,脈緩和有力。胃鏡示:淺表性胃炎無糜爛,病檢示:胃竇炎(+),腸化生(+),HP(+)。上方加白花蛇舌草、黃芪、西洋參、厚樸做丸藥,以達痊愈。

本案屬疾病中期,患者肝失疏泄,逆犯脾胃,胃失和降,不通則痛;脾失升清,運化失常,濕濁阻中,郁久化熱,發為本病。方中太子參、白術、茯苓、甘草健脾;半夏、陳皮除濕化痰;砂仁、丁香、香附子、厚樸、太白米理氣暢中;柴胡、白芍、香附子疏肝理氣;砂仁、吳茱萸配黃連清熱燥濕,寒溫并用,清熱化濕,固護脾胃。其特點是健脾益氣,同時佐以疏肝理氣,調補兼施,補而不滯,補中有瀉,動靜結合,升降并施,剛柔相濟,補元氣、瀉陰火,則脾胃自安。

吾師指出:“辨證選主方,辨病加輔藥”,是他選方用藥的臨診經驗:如有消化性潰瘍,在辨治組方中,必加制酸護膜藥。制酸選烏賊骨、瓦楞子、浙貝母;護膜加白芨、三七;若屬于胃酸減少型,如胃黏膜萎縮嚴重,胃液分析多有低酸減少特點,多選烏梅、五味子、木瓜、山楂生發胃陰;如為消化性潰瘍或糜爛,除加生肌藥外,還應加郁金、佛手、延胡索等行氣活血藥,改善病灶的血液循環,以利修復;病理報告示:上皮化生者加白花蛇舌草、生薏仁、浙貝、生蒲黃,以清熱化濕;有不典型增生者加三棱、莪術、半枝蓮、穿山甲、刺猬皮、仙鶴草以活血軟堅散結;如幽門螺桿菌感染者加蒲公英、半枝蓮、黃連以清熱解毒。此外對本病臨證治療有一個原則,即“效不更方”。即使服藥短時不效,只要辨證正確,千萬不要更換方藥。特別是萎縮性胃炎,都有一定的見效時限,不能操之過急,當然這樣的辨證和組方治療本病,仍需要進一步接受臨床實踐的檢驗。

[1]姚永利.慢性萎縮性胃炎的診斷和治療[J].新醫學,2005,36(3):720.

[2]中華消化內鏡學會.全國反流性食管炎診斷及治療方案(試行)[J].中華消化內鏡雜志,2000.17(1):60-61.