王靜怡治療抑郁癥臨床經驗

呂富榮 劉 崗 指導 王靜怡 西安市中醫醫院(西安 710001)

CCMD-3將抑郁性神經癥定為惡劣心境,而抑郁性神經癥與抑郁癥的癥狀基本相似,在發病機理及治療用藥等方面亦無明確區分,普遍認為抑郁性神經癥屬輕、中度抑郁癥的范疇。中醫文獻中將抑郁性神經癥、抑郁癥均歸為中醫郁證的范疇[1]。

1 現代醫學對抑郁癥的認識 現代醫學研究認為抑郁性神經癥、抑郁癥為多因素疾病。目前有關發病機理較集中在生化機制方面,主要有神經遞質假說和神經內分泌功能紊亂。前者為 5-羥色胺能低下假說、去甲腎上腺素能低下假說和多巴胺低下假說。后者主要有下丘腦-垂體-腎上腺軸活動過度,下丘腦-垂體-甲狀腺軸活動異常等。在治療方面除了心理療法外,藥物治療多使用選擇性 5-羥色胺重吸收抑制劑、三環類抗郁劑、單胺氧化酶抑制劑,以及非典型抗抑郁劑等,但還存在著起效慢、療程長、副作用大、藥價昂貴、部分患者對抗抑郁劑治療無效等不盡人意之處,且長期服用,藥效下降.易產依賴性等副作用[2]。

2 中醫學對抑郁癥的認識 中醫學無抑郁癥此病名,但散在于對情志病、梅核氣、百合病、郁病等病證的論述當中,抑郁癥包含在現代中醫學郁病的概念范疇中。對病因病機的認識,郁病的發病與情志、環境、自身因素有關,而情志不暢,氣機郁滯為發病的根本原因。情郁志結,致肝木失疏泄之職,氣機失暢,進而血瘀、痰結、濕蘊、伏火、食滯隨之而發,交相為患,呈現多種臨床表現。病位多責之肝、脾、心,側重點不盡相同。廣大中醫工作者多年來致力于此病的研究,但目前抑郁癥尚無統一的辨證分型標準。檢索文獻報道和資料,多數專家對于本病的中醫辨證分型多從肝失疏泄[3]、脾失運化[4]及多臟腑功能失調[5]從而導致氣滯、痰濕,瘀血等阻滯立論,臨床治療方面多以舒肝健脾、理氣解郁、祛瘀化痰、滋陰養心、滋補腎氣等為法。傳統多選逍遙丸、歸脾丸、溫膽湯、柴胡疏肝散、天王補心丹、甘麥大棗湯、解郁安神湯等方劑加減化裁運用。中成藥物有天王補心丹、養血安神糖漿,新近開發的中成藥如強力天麻杜仲膠囊、神衰果素片、安神補腦液、刺五加片、解郁安神膠囊等,雖然有一定的的療效,但起效緩慢,療程較長,癥狀易于反復[6]。

3 王靜怡老師對抑郁癥的治療特點 王靜怡老師在長期臨床工作中認識到郁證總體來說是一種精神狀態低落和生理活力降低的疾病,病人以心境低落,興趣和愉快感喪失,勞累感增加和活動減少的精力降低為主要癥狀,常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。由此分析郁證多屬于中醫虛證范疇,明代醫家張景岳認為郁癥之郁為憂郁之意,而非郁積、阻滯之意,應屬于虛證,治療不能以疏肝解郁通治。正如《景岳全書?郁證》中所述“…至若情志之郁總由乎心,此因郁而病也…”,此“郁”為憂郁之意。“又若憂郁病者,則全屬大虛,本無實邪,…及悲憂驚恐而致郁者,…戚戚悠悠…神志不振…凡此之輩,皆陽消證也,尚何邪實”。病人的少寐多夢,易悲少喜,憂傷郁悶,疲乏無力,少氣懶言,四肢倦怠,易疲乏,潮熱汗出,心悸氣短,舌淡、或暗、或胖有齒痕、或舌尖紅,苔白、或薄白、或黃、或膩、或花剝,脈細或滑、或弱、或沉等中醫證候,系一派心脾氣陰兩虛,而潮熱汗出,心煩易怒,焦慮不安等癥狀為陰不斂陽,虛火上浮之象。基于如上認識,王靜怡老師認為應該重視心脾兩虛在抑郁癥的發生中的重要作用,在治療上確立了以益氣健脾養心清火、安神法治療抑郁性神經癥的大法。方藥選擇生脈散之意組方加減,紅參、黃芪、五味子、茯神、白術、連翹。其君藥為紅參,甘、微苦,微溫 ,入心、肺、脾經。 有補氣生津,安神益智之功效。《本經》:“補五臟,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智。”《本草經疏》:“人參能回陽氣于垂絕,卻虛邪于俄頃。其主治也,則補五臟。蓋臟雖有五,以言乎生氣之流通則一也,益真氣,則五臟皆補矣。” 臣藥黃芪、五味子 ,酸、甘 ,溫 ,入肺、心、腎經 ,有補益心腎,生津斂汗,寧心安神等功效,且五味子酸甘斂陰,以抑紅參甘溫之氣。《本經》:“主益氣,咳逆上氣,勞傷羸瘦,補不足 ,強陰 ,益男子精。” 《本草備要》:“性溫,五味俱全,…… 益氣生津”。佐藥連翹,為連翹類植物,連翹入心、肺、膽經,長于清心火,對于陰不斂陽,心火上炎之癥有輔助功效。《珍珠囊》:“連翹之用有三:瀉心經客熱,一也;去上焦諸熱 ,二也;……”[4]。 由此 ,上藥加之其他各藥共奏益氣斂陰、清火安神之效,以上方制成的院內制劑養心開郁片,在我院應用達十余年,在治療輕中度抑郁癥,具有良好的臨床效果。

雖然失眠不是抑郁癥的首要癥狀,但多數病人或多或少均伴有睡眠障礙的表現,少部分病人則以失眠為主訴就診,因此在抑郁癥的治療過程中應重視對失眠癥狀的改善。對于這一類病人王靜怡老師采取分時段而治的原則。順應陰陽的消長運行規律而根據不同時段給藥,分時調陰陽,調陰與調陽分別用不同方劑給藥。白晝陽行于外,陽氣得藥助而鼓舞,使患者的精神不振、反應遲鈍、體倦乏力等諸癥減輕或消除。夜晚陽欲潛于內,陰分之氣充盛,得藥助更有利于陽氣斂納,而人得安臥。白天給益氣健脾養心、清火的中藥,夜晚給予斂陰安神的棗安膠囊助陽入陰。陰陽和調精神乃治。

4 典型病例 王某,男,46歲,干部,失眠伴身困乏力 5年。5年來經常徹夜不眠,長期依賴佳靜安定維持睡眠。 近 1月耐藥性增加,每夜睡 1～ 2h,疲倦乏力,精神不振,健忘,自汗盜汗,心煩易怒,頭暈,耳鳴,大便干,小便黃。西醫檢查未見器質性病變及病理征。曾間斷自服補腎健腦丸、人參蜂王漿、安定等藥物,效果不佳。來我院初診時,查舌紅,體胖邊有齒痕,苔薄黃少津 ,脈細數。 SCL-90、SAS、SDS、HAMD等檢查均支持輕型抑郁癥的西醫診斷。中醫辨證屬心脾氣虛、陰虛不足,虛火內擾。治宜益氣斂陰,清火安神。白天予以中藥:生龍骨先煎)、生牡蠣 (先煎 )、生黃芪、炒棗仁各30g,紅參 10g(另燉),五味子 15g,連翹 12g,遠志 10g,炙甘草 6g,7劑,1d2次口服,晚間服用棗安膠囊 2～ 3粒。用藥 1周癥狀減輕,睡眠明顯改善,可連續睡眠 4～5 h。查舌質稍紅,舌體胖(齒痕程度較初診時減輕),苔薄白稍干,脈細數。加淡豆豉 12g,7劑,1d2次口服,晚間服用棗安膠囊 2粒。用藥 1周癥狀明顯減輕,睡眠改善,可連續睡眠 6h左右,體力增加,出汗明顯減輕。繼以上方制成的院內制劑養心開郁片,1次 4片,每日3次口服 1月余,癥狀基本治愈。

[1]王曉玲,李翠云.郁癥的中西醫論治研究概述[J].內蒙古中醫藥,2007,(1):7576.

[2]朱紫青,季建林,肖世富,等.抑郁障礙診療關鍵[M].江蘇科學技術出版社,2003:2-3,100-108,210-211.

[3]郭小青,田正良,米金輝.抑郁癥中醫病因病機分析[J].浙江中醫雜志,2002,37(9):374-375.

[4]張麗萍.抑郁癥治療中重視脾胃氣機的作用探討[J].陜西中醫,2005,26(1):45.

[5]馬 歡.抑郁癥病因病機研究探析[J].遼寧中醫雜志,2005,32(6):537-538.

[6]王曉玲,李翠云.抑郁癥的中西醫論治研究概述[J].內蒙古中醫藥,2007,(1):75-76.

[7]陸如春.五郁病機證治初探[J].陜西中醫,1996,17(2):70-71.