急性冠脈綜合征患者血清PAPP-A水平與冠脈病變程度的關系

于海俠，徐 峰，陶斯陽

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

易損斑塊(VP)是急性冠脈綜合征(ACS)的罪犯因子之一，早期檢測、識別VP對降低ACS患病率、病死率有重要意義。2001年，Bayes-Genis等［1］首次報道妊娠相關血漿蛋白-A(PAPP-A)是ACS的一種潛在標志物，其在患者血中及不穩定斑塊中表達升高，但在穩定斑塊中不升高。高敏C-反應蛋白(hs-CRP)作為炎癥因子，能很好地對ACS進行危險分層［2］。新近研究表明，腦利鈉肽(BNP)能對ACS患者提供獨立而重要的診斷及預后信息［3］。為探討ACS患者血清PAPP-A與其冠脈病變程度的關系，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年10月～2009年9月在我院住院的ACS患者93例，男49例、女43例，平均年齡54歲。其中急性心肌梗死(AMI)40例(AMI組)，不穩定型心絞痛(UAP)30例(UAP組)，穩定型心絞痛(SAP)23例(SAP組)，均符合中華醫學會心血管病學分會制定的診斷標準;排除有嚴重肝、腎、心功能衰竭，發病前1個月有重大手術或外傷史，近半年有非冠脈血栓性疾病、慢性炎癥性疾病、慢性感染性疾病、結締組織病、風濕病、腫瘤及懷孕者。另選21例查體健康者作為對照組，其性別、年齡與ACS患者有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血清指標檢測 ①PAPP-A:抽取ACS患者發病12 h內、出院前(對照組查體時)靜脈血，取血后30 min行1 000 r/min離心15 min，分離血清，置－70℃保存;采用ELISA法、美國R＆D公司產PAPP-A酶聯免疫試劑盒檢測PAPP-A。②BNP、hs-CRP:急診及擇期行冠脈介入治療患者分別于術前、發病24～48 h抽血，采用全自動生化分析儀檢測BNP、hs-CRP。

1.2.2 冠脈造影(CAG)檢查 根據 Judkins法依次行左冠脈、右冠脈造影，對左主干、左前降支、左回旋支、右冠脈進行分析。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS12.0統計軟件，計量數據以±s表示，組間比較用t檢驗;PAPP-A與BNP、hs-CRP的關系用秩相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清PAPP-A比較 AMI組發病12 h內、出院前 PAPP-A 分別為(20.43 ±2.05)、(8.58 ±1.22)mIU/L，UAP 組分別為(15.60 ±1.86)、(7.03±1.59)mIU/L，SAP 組分別為(7.77 ±1.20)、(6.32±1.53)mIU/L，對照組為(6.48 ± 1.42)mIU/L。AMI組、UAP組發病12 h內PAPP-A明顯高于 SAP組、對照組(P均＜0.01);出院前各組比較無統計學差異(P均＞0.05)。

2.2 各組血清 BNP、hs-CRP比較 AMI組、UAP組、SAP 組、對照組 BNP 分別為(733.67 ±451.88)、(384.73 ± 124.59)、(74.91 ± 36.19)、(51.1 ±21.14)ng/L;hs-CRP 分別為 (32.73 ± 23.07)、(19.55 ±3.55)、(2.54 ±1.37)、(1.56 ±0.63)mg/L。BNP、hs-CRP水平AMI組、UAP組均明顯高于對照組和SAP組(P均＜0.05)，UAP組與AMI組比較無統計學差異(P＞0.05)。

2.3 相關性分析 秩相關分析顯示，AMI組、UAP組血清PAPP-A與BNP、hs-CRP呈正相關(r分別為0.71、0.74，P 均 ＜0.01)。

2.4 不同冠脈病變支數與PAPP-A的關系 ACS冠脈單支、雙支、三支病變患者的PAPP-A分別為(17.88 ± 2.92)、(18.15 ± 2.95)、(19.07 ± 3.12)mIU/L;不同冠脈病變支數患者的PAPP-A比較無統計學差異(P ＞0.05)。

3 討論

冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化(AS)及血栓形成，急性冠脈事件發生主要由于冠脈內斑塊不穩定，斑塊出現裂縫、糜爛或破裂出血，繼發血栓形成，引起冠脈部分或完全閉塞，導致急性心肌缺血;其病情穩定與否，在很大程度上取決于冠脈內斑塊的穩定性。因此，識別VP進而識別高危患者，是目前乃至今后研究的熱點。

PAPP-A是高分子量含鋅金屬蛋白酶，最初在妊娠婦女血清中發現，主要用于診斷唐氏綜合征;非胎盤組織中 PAPP-A的作用最近才被發現［4］。Schoos等［5］研究發現，ACS患者外周血和粥樣斑塊內PAPP-A明顯升高，且其表達在最易破裂的斑塊“肩部”最豐富，提示PAPP-A參與粥樣斑塊的破裂過程。近年研究發現，ACS患者血清PAPP-A明顯升高。Juha等［6］研究顯示，PAPP-A是TnI陰性ACS患者6個月內發生不良事件的預測因子，且其對UAP患者的診斷價值優于肌鈣蛋白和CRP。本研究顯示，SAP組血清PAPP-A明顯高于及正常，表明PAPP-A與不穩定斑塊存在密切相關性。AMI組PAPP-A高于UAP組，但無統計學差異;表明PAPPA水平與冠脈狹窄嚴重程度無關，而與斑塊穩定性密切相關，可作為SAP患者發生ACS的預測指標。

hs-CRP是人體非特異性炎癥反應的主要、且最敏感指標，正常情況下血中含量極低，炎癥反應能引起內皮細胞損傷，刺激補體釋放大量hs-CRP。本研究AMI組、UAP組急性期血清hs-CRP明顯升高，SAP組及對照組無明顯變化;提示hs-CRP在一定程度上反映不穩定斑塊的存在，對預測UAP的轉歸和預后有重要價值。

BNP是由心室合成和分泌的心臟循環激素，主要與室壁張力呈正相關。近年研究發現，心肌缺血、壞死時 BNP升高。本研究顯示，AMI組、UAP組BNP較SAP組、對照組明顯升高;表明AMI、UAP患者BNP升高與血管阻塞、心肌壞死有關，與劉梅林等［7］研究結果一致。另外，AMI組、UAP組 PAPPA、BNP、hs-CRP均升高，提示三者均參與AS斑塊的發生、發展，其聯合檢測可作為預測斑塊穩定性的標志物。

以往研究證實，PAPP-A與ACS密切相關，但對PAPP-A與冠脈病變程度的研究很少。本研究根據CAG結果將ACS患者分為冠脈單支、雙支、三支病變，結果顯示不同冠脈病變支數患者的血清PAPP-A比較無統計學差異，表明CAG顯示的是斑塊外形而非內在結構及性質。因此，在臨床上不能僅根據ACS患者的CAG結果判斷其斑塊易損與否，而應通過冠脈內超聲檢查確定，并行臨床和病理分級。目前，我國冠脈內超聲檢查尚未普及，且技術要求較高;通過血清標志物(如PAPP-A等)變化判斷斑塊是否易損，將成為ACS患者治療、危險分層及預后判定的重要手段。

［1］Bayes-Genis A，Conover CA，Overgaard MT，et al.Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes［J］.N Engl J Med，2001，345(7):1022-1029.

［2］Luo Y，Jiang D，Wen D，et al.Changes in serum interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein levels in patients with acute coronary syndrome and their responses to simvastatin［J］.Heart Vessels，2004，19(3):257-262.

［3］Galvani M，Ottani F，Oltrona L，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes［J］.Circulation，2004，110(1):128-134.

［4］Kristensen T，Oxvig C，Scand D，et al.Aminoacid sequence of human pregnancy associated plasma protein-A derived from cloned cDNA［J］.Biochemistry，1994，33(4):1592-1598.

［5］Schoos M，Iversen K，Teisner A，et al.Release patterns of pregnancy-associated plasma protein A in patients with acute coronary syndromes assessed by an optimized monoclonal antibody assay［J］.Scand J Clin Lab Invest，2009，69(1):121-127.

［6］Juha M，Qiu-Ping Q，Tuomo I，et al.Circulating pregnancy as sociated plasma protein a predicts outcome in patients with acute coronary syndromes but no troponin I elevation［J］.Circulation，2003，108(6):1924-1926.

［7］劉梅林，李繼敏，胡大一，等.心絞痛患者血漿N-proBNP水平的變化及臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2004，32(6):497-500.