VSD及組織瓣技術(shù)治療合并感染的脛骨骨缺損

譚玉林，萬 峰，吳 檔，鮑同柱

(1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003;2宜昌市中心人民醫(yī)院)

小腿前內(nèi)側(cè)軟組織少，創(chuàng)傷后容易導(dǎo)致脛骨開放性骨折，特別是高能量損傷常合并不易修復(fù)的軟組織及骨缺損，是臨床治療中的難題。2005年5月～2009年11月，我院采用徹底清創(chuàng)，有限內(nèi)固定和(或)外固定架固定，創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(VSD)，骨缺損植骨后再次VSD，組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面治療11例合并感染的開放性脛骨骨折骨缺損，取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 11例患者均為男性，年齡30～48歲、平均39.2歲。車禍傷8例，塌方致傷3例。其中1例合并Ⅲ級(jí)腦外傷，1例合并肋骨骨折及創(chuàng)傷性濕肺。受傷至入院時(shí)間1周～2個(gè)月，有炎性肉芽生長，創(chuàng)面感染。11例骨折端均外露，骨缺損3～5 cm，皮膚缺損(7～20)cm×(10～25)cm。

1.2 治療方法

1.2.1 徹底清創(chuàng)，骨折外固定，VSD負(fù)壓封閉引流清創(chuàng)前將創(chuàng)面滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)，然后徹底清除污染及壞死組織、游離的小碎骨片及炎性肉芽組織，用雙氧水及碘伏鹽水反復(fù)沖洗。未游離骨片盡可能保留軟組織附著，大塊游離骨片用0.5%碘伏浸泡5～10 min，克氏針固定。清創(chuàng)結(jié)束后將骨折復(fù)位行外固定架固定，注意維持骨的對(duì)線及肢體長度。將VSD按創(chuàng)面大小和形狀剪裁，使其泡沫置入后能充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，其內(nèi)置的硅膠引流管末端與輸液管相連，引流管經(jīng)皮下開孔引出。再將泡沫邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，聚胺甲酸乙酯薄膜將VSD硅膠引流管、輸液管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉。術(shù)后硅膠引流管連接負(fù)壓裝置，負(fù)壓維持40 kPa，輸液管連接生理鹽水，不定時(shí)沖洗引流管以免引流管堵塞。

1.2.2 骨缺損自體骨移植 首次清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流5～7 d后，去掉VSD。再次清創(chuàng)，刮除骨髓腔內(nèi)肉芽組織，見創(chuàng)面清潔無明顯感染后，取自體髂骨植骨。取骨時(shí)以松質(zhì)骨為主，帶部分骨皮質(zhì)，將其修剪成細(xì)小顆粒及骨條后緊密塞入骨缺損區(qū)，并超過其遠(yuǎn)、近端各2 cm。對(duì)于節(jié)段性骨缺損，植入的骨條要超過該管狀骨的直徑。再次VSD。

1.2.3 組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損 5～7 d后再次去掉VSD，應(yīng)用組織瓣移位覆蓋骨外露及植骨創(chuàng)面，骨外露周邊肉芽組織生長良好區(qū)域可直接游離植皮。本組隨意筋膜皮瓣2例，腓腸神經(jīng)伴行血管為蒂逆行島狀筋膜皮瓣2例，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣5例，比目魚肌肌瓣2例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)情況使用抗生素抗感染治療，創(chuàng)面局部換藥。定期復(fù)查X光片，待X光片顯示有明顯骨痂生長時(shí)去除外固定器，管形石膏固定。

2 結(jié)果

11例移植的組織瓣全部成活;8例術(shù)后創(chuàng)面滲液經(jīng)換藥愈合，1例植骨轉(zhuǎn)移組織瓣術(shù)后仍有竇道，無感染急性發(fā)作，傷口換藥未愈合;2例術(shù)后3個(gè)月傷口再感染，局部擴(kuò)創(chuàng)后傷口愈合;6～12個(gè)月骨折愈合。膝踝關(guān)節(jié)功能無明顯障礙。

3 討論

開放性損傷是指損傷部位與外界相通，骨折端喪失了皮膚、黏膜的屏障保護(hù)作用，細(xì)菌容易侵入體內(nèi)。Gustilo等報(bào)道的開放性骨折創(chuàng)面在來院時(shí)至少有細(xì)菌污染［1］;創(chuàng)面的血液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基;污染時(shí)間長，清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面沒有進(jìn)行有效處理時(shí)感染常難避免。

開放性骨折損傷嚴(yán)重程度是感染發(fā)生的首要因素，開放性骨折創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量與感染之間的關(guān)系仍存在爭議。有研究［2～4］認(rèn)為，清創(chuàng)術(shù)切除的創(chuàng)面組織中，若細(xì)菌數(shù)量＞105CFU/g，則創(chuàng)面感染率顯著增高。另有研究發(fā)現(xiàn)，清創(chuàng)前創(chuàng)面組織中細(xì)菌數(shù)量與感染的發(fā)生不相關(guān)，而清創(chuàng)后創(chuàng)面組織中細(xì)菌數(shù)量與感染的發(fā)生有明顯關(guān)系，如細(xì)菌數(shù)量超過104～105CFU/g則具有顯著增高的感染率。王滿宜的研究結(jié)果與后者相近，說明傷口閉合前細(xì)菌數(shù)量的多少與感染發(fā)生有密切關(guān)系。因此，嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)術(shù)能極大地減少創(chuàng)面組織中的細(xì)菌數(shù)量，是降低創(chuàng)面感染率的根本措施。

對(duì)合并感染的骨缺損，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為先治愈感染，再行植骨術(shù)，植骨必須在感染癥狀消失、局部皮膚條件好的前提下進(jìn)行。范啟申等［5］等采用吻合血管的皮瓣覆蓋全部創(chuàng)面，皮膚完全愈合1 a后修復(fù)骨缺損。但是存在治療時(shí)間長，手術(shù)次數(shù)多和技術(shù)要求高的弊端。創(chuàng)面感染難以控制除與清創(chuàng)后細(xì)菌克隆單位有關(guān)外，還與創(chuàng)面引流不暢密切相關(guān)。VSD是一種新的引流技術(shù)，由Fleischman首創(chuàng)，用于治療四肢軟組織創(chuàng)面感染。鮑同柱采用VSD聯(lián)合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損取得良好療效［6］。熊發(fā)明等［7］觀察 VSD技術(shù)對(duì)豬皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)和微循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)VSD能有效清除創(chuàng)面細(xì)菌，明顯抑制細(xì)菌增殖。我們徹底清創(chuàng)，最大限度地減少創(chuàng)面組織中的細(xì)菌數(shù)量;采用VSD使創(chuàng)面與外界隔離起到屏障作用，避免細(xì)菌交叉感染，細(xì)菌受到負(fù)壓作用，不易向組織深層浸潤，抑制感染擴(kuò)散。治療5～7 d后植骨，再次VSD，進(jìn)一步清除創(chuàng)面細(xì)菌、積液和分泌物后組織瓣轉(zhuǎn)移，由此減少了感染機(jī)會(huì)，提高了轉(zhuǎn)移組織瓣的存活能力。11例移植的組織瓣全部成活，6～12個(gè)月骨折愈合，療效滿意。我們認(rèn)為這種手術(shù)方法簡單，尤其對(duì)沒有顯微修復(fù)手段的基層醫(yī)院，采用初期徹底清創(chuàng)，外固定架固定，VSD后再轉(zhuǎn)運(yùn)到有修復(fù)重建水平的醫(yī)院，對(duì)減少患者感染，簡化手術(shù)方法，提高手術(shù)療效具有重要意義。

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［4］Moore TJ，Mauney C，Barron J.The use of quantitative bacterial counts in open fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，(248):227-230.

［5］范啟申，徐林，周詳吉，等.吻合血管的骨膜瓣和筋膜瓣聯(lián)合移植治療難治性骨不連［J］.實(shí)用手外科雜志，2002，16(1):29-31.

［6］鮑同柱，吳劍，鄢飛，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(3):241-243.

［7］熊發(fā)明，劉興炎，葛寶豐，等.封閉負(fù)壓引流對(duì)早期處理爆炸創(chuàng)面的細(xì)菌和微循環(huán)的影響［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2):147-150.