骨轉移瘤的診斷及外科治療

(北京積水潭醫院，北京100035)

骨轉移瘤是指所有惡性腫瘤發生的骨骼轉移病灶的總稱。骨轉移瘤作為一組疾病，單從數量看，遠遠超過任何一種原發惡性骨腫瘤。這其中，癌所發生的骨轉移占絕大多數(90%以上)。骨在人類惡性腫瘤轉移的易感器官中，位列第3，僅排在肺、肝之后(亦有認為第4，第3為腦)。不同種類的惡性腫瘤，發生骨轉移的機會各不相同。肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌和部分消化系統癌癥發生骨轉移的幾率較高。人體骨骼的不同區域，發生轉移瘤的機會也不盡相同。脊柱、骨盆、肋骨、肩胛骨、顱骨和四肢骨的近心端是出現轉移灶的高發區域。近年，隨著惡性腫瘤發病率的提高，綜合治療后惡性腫瘤患者生存時間的延長，使得骨轉移瘤患者數量逐年增加。

癌癥出現骨轉移瘤表明腫瘤分期已進入晚期，作為原發腫瘤在其原發區域外的一種擴展和延續，對患者的影響主要來自兩個方面。一是全身腫瘤負荷量的增加，二是局部轉移灶對該部位帶來的痛苦和功能的損害。在治療上，影響生存率的根本在于和原發腫瘤相關的內科治療(即化療、分子靶向治療、激素治療等)的效果。而作為局部治療的外科治療和放療，其主要作用是解決局部轉移灶給患者帶來的腫瘤威脅和功能影響，給患者帶來較好的生存狀態，給內科治療提供較好的治療條件和身體基礎。只有少部分原發病灶及轉移病灶均有望治愈或長期存活的患者，局部手術應盡量徹底，應達到原發惡性腫瘤的切除范圍標準。

骨轉移瘤作為所有惡性腫瘤的繼發骨病灶，通常診斷并不困難，其癥狀體征和影像學表現基本符合骨惡性腫瘤的普遍特征。即使是腫瘤內科的醫生，在已知腫瘤病史的情況下結合影像也大部分可以診斷。在影像診斷時，應特別注意以下幾方面。

全身核素骨掃描顯像(ECT)反應的只是骨代謝的異常活躍，并不直接針對是否有腫瘤存在。因此，它只能作為診斷骨轉移瘤的初篩檢查。異常部位必須經局部進一步的影像學檢查(X線平片、增強CT或MRI)確定是否有骨破壞存在，如仍有疑問者，必要行組織學活檢。那種只依據ECT異常就被冠以骨轉移瘤進而接受相關治療的冤假錯案屢見不鮮。即使患者之前有明確的癌癥病史，也仍需排除其他疾病造成ECT異常現象的可能。同時我們也認為那種說ECT有多少假陽性率的說法不妥。ECT的陽性應該說都是真陽性，因為它只反映該部位骨代謝活躍，并非一定是腫瘤，還可能是其他骨疾病。不能片面認為是ECT造成的假陽性。

核磁共振(MRI)是現在醫學影像的主力檢查手段，在骨科腫瘤領域中也是如此。在觀察腫瘤范圍、軟組織結構關系和血管神經等方面是其他檢查無法完全取代的。但某些特定情況下，還需其他檢查共同配合。譬如老年患者的脊柱壓縮骨折，因為骨折出血造成的MRI影像變化，使得非病理性與病理性(腫瘤性為主)在很多情況下單靠MRI確難區分。而在這一方面，增強CT依據椎體橫斷面松質骨有否腫瘤性片狀溶骨破壞為依據，能夠更明確地區分是否腫瘤性病理骨折。

正電子發射計算機斷層+計算機體層掃描(PET-CT)是近年出現的，針對檢測局部葡萄糖代謝活性從而發現腫瘤的方法。其對于發現全身多發病灶(骨、器官、軟組織、淋巴結)很有優勢，靈敏度和特異性都較好。對于骨轉移瘤患者尋找原發灶也是較好的方法。雖然現在檢查成本較高，認知水平有待提高，但較有前景。

雖然影像學檢查方法較多，但許多情況單純靠影像不能確診。所以，活檢仍然在很多情況下是必要的。在常用的活檢方式中，我們推薦以抽取組織塊為目的的針吸活檢。

骨轉移瘤作為一組絕大部分都無法治愈的疾病，其治療目的在于延長患者生命，減少患者痛苦，治療方式是以內科為主導的綜合治療。外科治療實施與否始終存在一定爭議。手術該不該做、什么情況下做、花多大力氣(財力)做到什么程度、怎么做都是需要考慮的問題。下面是近年來大多數國內外專業人員的一些共同看法，也可稱為“專家共識”。

骨轉移瘤手術治療的主要目的為減輕痛苦、恢復功能、提高生活質量和間接延長患者生存時間。因此對下面幾種情況才應考慮進行外科治療:①有望治愈或長期存活的患者(原發腫瘤預計生存期長或治療效果好;單發轉移灶，轉移灶出現在原發腫瘤治療結束后3 a以上，應以徹底去除腫瘤，爭取術后不復發為目的。②對于預計術后較術前生活質量有較大提高，功能改善，有助于后面的其他治療和護理的手術治療，應積極爭取。③已發生病理骨折或高骨折風險的患者，通過復位內固定或預防性內固定手術恢復肢體功能。④脊柱破壞，嚴重疼痛和高截癱風險患者，通過手術減輕痛苦，阻止截癱的發生。⑤放化療不敏感患者，手術治療可作為局部控制的主要手段。⑥保守治療后，疼痛癥狀及骨破壞仍加重，運動系統功能不能恢復的患者，應考慮手術治療。⑦手術的基本條件是患者全身狀態可以耐受手術。⑧一般認為，患者預計存活3個月以上時，手術才有可能使患者明顯獲益。

骨轉移瘤實施手術治療時，有一些應遵循的原則:①對于有望治愈或長期存活的患者，轉移灶需行廣泛切除。②多發轉移者局部應以恢復功能為主，去除腫瘤為輔。刮除病灶，必要時術后輔以放療。③采用盡快恢復功能的重建方法，避免使用植骨等需等待骨愈合的手段。④骨轉移瘤患者應急狀態較差，盡量采用對全身影響小的手術方式。⑤應盡量采用術后有利于患者活動和護理的內固定方式。⑥手術對于腫瘤局部控制時間、內固定有效時間與盡量與患者存活時間相匹配。

手術方式的選擇，應針對不同部位、不同情況個體化對待。常用手術方式有:①病灶刮除，骨水泥填充加內固定。②為減低手術打擊，可不處理局部腫瘤病灶，單純閉合內固定加術后放療。③臨近關節，破壞較嚴重腫瘤行腫瘤段切除，人工假體置換。④椎體或附件腫瘤，可行局部切刮、脊髓減壓，前/后路內固定。⑤多發椎體轉移瘤，椎體外形較完整，無明顯神經壓迫者，行椎體成形術治療，減輕疼痛，增加脊柱穩定性。

長管狀骨的主要作用是傳導載荷，下肢主要承擔的是身體的支撐，腫瘤可以破壞骨質的強度及完整性，導致在正常負荷情況下出現骨折。因此，我們推薦在未骨折情況下對受累長管狀骨進行預防性內固定。如下情況出現將極易造成骨折，需要進行手術治療:①皮質骨破壞50%以上;②股骨上端2.5 cm或以上病變;③小粗隆病理性撕脫骨折;④放療后仍有持續應力性疼痛。

脊柱骨轉移瘤患者外科治療目的為解除壓迫、穩定脊柱、去除腫瘤、緩解疼痛、提高生存質量。術后常應輔以放療以鞏固療效。

總之，骨轉移瘤的外科治療在中國逐漸受到重視是近二十年的事情。它與惡性腫瘤治療的發展、療效的提高、生存時間的延長密切相關，也與社會整體經濟水平、醫療水平和患者的生存健康要求的提高密切相關。實踐證明，經過包括外科手術在內的晚期腫瘤的綜合治療，晚期腫瘤患者的生存期限、生活質量較前有了明顯改善。