骨腫瘤臨床用藥存在的護理問題及對策

張曉琳，賈迎潔，高艷英

(北京積水潭醫院，北京100035)

骨腫瘤患者是十分特殊的群體，患者需要經歷術前化療、手術、以及術后化療、放療等一系列治療。由于骨腫瘤科的藥物具有各種特殊的不良反應，醫護人員需要掌握用藥后臨床觀察的第一手資料，給患者最安全的治療。骨腫瘤科護士僅憑一般的護理知識和技能從事本專業工作，在很大程度上存在著醫療風險。因此骨腫瘤護士與臨床藥師的配合工作顯得尤為重要。本文就臨床用藥存在的護理問題，探討骨腫瘤科護士與臨床藥師相互配合重要性。

常用藥物配伍及穩定性的知識不足:骨腫瘤治療方案需要合并用藥以此增加療效。而幾乎所有的合并用藥皆可產生藥物的相互作用，但并非所有藥物相互作用都是有益的，有的非但達不到增加療效的目的，反而降低療效或增加不良反應，這就是療效學藥物配伍使用后產生的交直作用。如化療方案中的甲氨蝶呤(MTX)及順鉑避光問題、阿霉素溶解問題。不同化療藥物給藥方法有所不同，有些化療藥物需要避光輸注;有些化療藥需要在規定時間內輸注。另有些藥物原理與輸液的配置和輸注時間的關系，會出現不良反應，如萬古霉素的紅人綜合癥。因此，需要藥師把好合并用藥關，并告知臨床護士藥劑學配伍禁忌問題，即藥物配伍時其中的成分發生了物理和化學的變化，如產生混濁、沉淀、析出結晶、變化以及分解失效等。需要護士嚴格掌握藥物配伍的正確方法，遵循現用現配、按時、按要求、準確輸注的原則。同時請藥師通告目前院內或院外，在護理操作上存在的問題或潛在問題。

非“常用藥”的配置問題:本病房非“常用藥”如依托泊苷，是患者自帶化療方案中需使用的。護士遵醫囑把依托泊苷100 mg溶于100 ml氯化鈉溶液中靜脈輸注，該方案已使用過兩個療程未見異常。當患者再次使用，在輸注藥液1/3時輸液袋中出現沉淀，護士迅速采取更換藥液并電話告之臨床藥師及相關人員。與主管醫生、臨床藥師共同看患者狀況，分析原因為藥物稀釋濃度過高引起。經臨床藥師與主管醫生告之患者此次化療的安全性與預后，未形成糾紛。總結此次問題的原因，凡與藥品相關的問題均首先告之臨床藥師，分析該問題是否與藥品相關，并同時通知主管醫生，采取有效的處理措施及時迅速的解決問題，可以避免糾紛的發生。

藥物信息不足:咨詢藥物信息是實際工作中遇到的常見問題，其中最多的是藥物的化學名與商品名、分類、藥理作用、配置方法、發生不良反應等問題。藥物的合理應用，需要藥師的正確指導，而用藥指導工作作為臨床藥學的一項具體工作，直接關系到藥物療效的正常發揮。對于骨肉瘤的MTX化療，近年國外腫瘤化療中心將其有效濃度提高至1 000 μm/L，因此需要循證醫學的證據或者進行相關臨床實驗進行方案的修改。由此治療中產生的護理問題同樣需要進行修正。如化療中根據患者體表面積計算使用甲氨蝶呤18 g，由于MTX規格為1 g∶10 ml，因此配制到500 ml葡萄糖中，需要加入180 ml，而500 ml輸液袋最多能加150 ml液體，詢問藥師能否抽出30 ml葡萄糖溶液，詢問輸注藥物濃度對治療效果的影響，詢問可否進行這樣操作，如不行應該采取怎樣的配置方案。咨詢藥師后輸液配置問題需針對個體病例，具體處理。本案患者可以這樣配置。

藥理知識不足:眾所周知，骨科護士的工作主要是完成醫師的醫囑及對患者進行肢體功能上、生活上、情感上的護理。相對來說藥品配制知識的掌握就要弱一些。所以，需要臨床藥師指導護士正確地配制藥物的濃度，避免配制有配伍禁忌的藥物，時刻監測該藥物所產生的不良反應及不良反應產生后所要采取的應對措施。由于護士藥理知識的局限性，不可能全面掌握所有常見藥的藥理知識，特別是對一些臨床新藥的作用機制、毒副作用缺乏了解。因此，急需臨床藥師在定期的護理講課中與護士溝通。采取階梯式培訓方式，進行有針對性的專業培訓。講解臨床常用藥的簡單藥理知識、副反應出現的原理、臨床表現以及解救措施。例如服用阿片鎮痛藥物后的觀察及副作用的處理措施;抗生素、升白、止吐類藥物的使用方法;麻醉鎮痛泵中藥物的不良反應鑒別與術后常規用藥的相互作用;常用藥物不良反應的緊急處置;特別是化療藥物的不良反應的鑒別及滲漏后的處置等問題。為避免潛在的藥物不良反應，避免用藥錯誤，請臨床藥師定期進行新、特藥知識更新講課，提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性。護士簡單了解了藥品功能、用法、用量、禁忌以及注意事項。特別是掌握藥品使用后的毒副反應，提高了護士的防范意識，同時也提高了自信心。

藥物不良反應(ADR)的監察及報告不夠完善:開展臨床藥學服務是醫患雙方共同的需要，對護理人員也同樣需要。它對提高醫療質量、減少ADR的發生，能夠起到事半功倍的效果。臨床藥師可定期將藥物不良反應的統計分析結果反饋給病房護士。提高護理人員對藥物不良反應報告制度的認識。例如輸注β-七葉皂甙鈉出現靜脈炎現象;MTX化療后患者出現局部皮疹，均為護士發現后經評估給予對應治療。目前，雖然醫院制定ADR監測制度，病房有ADR檢測報告員，但由于病房治療多、護理量大、工作瑣碎、護士身兼數職等眾多原因，仍存在ADR漏報現象。

總之，骨腫瘤臨床護士一旦出現用藥問題，除了與臨床醫生進行溝通外，應及時與臨床藥師聯系，共同分析問題發生的原因，配合臨床藥師及主管醫生更快更有效的處理問題。藥師深入臨床，隨時對治療過程中藥品的使用進行監護，提出自己的觀點。醫院藥學服務與護理合理地開展是時代的要求、患者的需要。對醫院建設、提高護理質量、維護患者用藥安全具有重要的意義。