兩種手術方法治療輸尿管上段結石的療效比較

符保國

(桃江縣人民醫院泌尿外科,湖南桃江413400)

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一。目前對于復雜性輸尿管上段結石患者臨床上主要治療方法是微創治療,常用的微創治療有微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)、經尿道輸尿管鏡取石術(URL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)等[1]。桃江縣人民醫院2008年8月至2010年7月分別采用MPCNL和URL治療輸尿管上段結石各128例,現對二者療效進行對比。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

輸尿管上段結石患者256例,術前通過B超、泌尿系造影、腹部X線平片檢查(KUB)確診為輸尿管上段結石,全部結石均為陽性結石。按手術方式分為2組:MPCNL 組128例,男 76例,女52例,年齡 16～70歲,平均(49.64±11.30)歲,雙側輸尿管上段結石33例,單側95例,合并慢性腎功能不全8例;URL組 128例,男74例,女 54例,年齡 12～65歲,平均(52.19±13.00)歲,雙側輸尿管上段結石30例,單側98例,合并慢性腎功能不全7例。2組在年齡、結石長徑、結石橫徑、輸尿管直徑、腎盂前后徑等方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。術前向患者充分說明2種手術方式的優點、操作步驟及可能出現的并發癥。

表1 2組患者結石大小、輸尿管直徑和腎盂前后徑比較±s,l/cm

表1 2組患者結石大小、輸尿管直徑和腎盂前后徑比較±s,l/cm

組別 n 結石長徑 結石橫徑 輸尿管直徑 腎盂前后徑MPCN L組 128 1.56±0.70 0.82±0.32 1.14±0.36 3.47±2.66 URL組 128 1.50±0.70 0.73±0.25 1.05±0.35 2.91±2.06 t 0.685 7 2.507 4 2.027 9 1.883 1 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 治療方法

所有患者均采用硬膜外麻醉。1)MPCNL組:首先采用截石位,患側輸尿管逆行插入F4輸尿管導管,同時留置導尿管。然后改俯臥位,B超引導下向患側腎盂穿刺進針,穿刺成功后置入斑馬導絲。沿導絲擴張皮腎通道至F14-16,留置薄壁鞘,插入輸尿管鏡,尋及結石后應用氣壓彈道碎石系統將結石擊碎,沖洗排出碎石,順行置入雙J管,皮腎通道內留置硅膠管。2)URL組:采用截石位,患側輸尿管逆行插入輸尿管鏡,尋及結石后應用氣壓彈道碎石系統將結石擊碎,沖洗排出碎石,較大結石用取石鉗取出,逆行置入雙J管,留置導尿管。

1.3 評估方法

2組術后3～5 d進行KUB或B超復查,殘石直徑不大于4mm,認為臨床治療成功,統計患者的住院時間、手術時間、術中出血量、結石清除率及發熱、積液發生情況。出院1個月后,患者再次復查KUB,統計結石清除率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。各組計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況及住院時間比較

MPCNL組手術時間、術中出血量及住院時間均大于 URL組(均P＜0.05),見表2。

表2 2組手術情況及住院時間比較±s

表2 2組手術情況及住院時間比較±s

組別 n 手術時間t/m in術中出血量V/m L平均住院時間t/d MPCNL組 128 129.68±38.21 140.50±41.5 11.6±2.5 URL組 128 70.36±13.52 6.0±0.95 5.0±1.2 t 16.558 36.657 26.926 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組術后結石清除及并發癥情況比較

MPCNL組術后發生出血8例、發熱6例、腎周積液2例,予抗生素及止血藥治療后均治愈;URL組有3例患者出現術后短暫性高熱,予抗感染及對癥處理后恢復正常。2組患者手術后結石清除及并發癥情況比較見表3。

表3 2組術后結石清除及并發癥情況比較

3 討論

隨著腔內泌尿外科技術的發展,輸尿管結石的處理方法也有越來越多的選擇[2],但對于嵌頓性結石、結石以下尿路存在狹窄或扭曲的輸尿管上段結石,它們的應用卻受到許多限制,其主要原因在于不能將結石有效擊碎,使其結石清除率較下段結石顯著降低。如何提高結石清除率和減少手術并發癥已成為手術的關鍵。

有關文獻[3]總結了使用MPCNL治療輸尿管上段結石的經驗,認為該技術具有療效好、創傷小、恢復快的優點。本研究采用MPCNI治療128例患者,與URL組相比,一期手術結石清除率可達93.8%,顯著高于URL的55.5%,在清除結石方面具有較明顯的優勢。其原因主要有:1)術中將工作鞘放置于腎盂出口處,碎石后一般均可將全部結石沖出;2)輸尿管結石遠端通常無輸尿管擴張,順行取石一般不會造成較大的結石下移。此外,對于結石遠端輸尿管狹窄而無法通過輸尿管鏡碎石的病例,經皮腎鏡是較好的治療方法,在碎石的同時可腔內處理輸尿管狹窄[4]。

URL的優點是創傷小、住院時間短、術中出血少、手術時間短、并發癥相對較少、恢復快、患者容易耐受及可同時處理兩側輸尿管結石等。但對于復雜性輸尿管上段結石,下列幾個因素會影響療效:1)結石周圍息肉包裹或遠端輸尿管狹窄,輸尿管鏡無法到達結石部位;2)輸尿管扭曲,進鏡困難直接導致手術失敗;3)術中結石移位入腎盂。本研究 URL組有57例患者有大塊結石移位入腎盂,又輔助體外沖擊波碎石治療后38例結石排盡。URL聯合氣壓彈道碎石時發生結石移位通常是由于結石距離腎孟太近,使小塊結石進入腎臟。筆者認為在手術中只要用碎石探桿將結石固定于輸尿管側壁后再從結石邊緣向中心碎石,減慢沖洗的流速,就可以很大程度上減少結石的移位,對于已移位的結石,可以結合體外沖擊波碎石治療,提高碎石率和清石率[5]。

本研究MPCNL組術后并發癥發生率為12.5%,顯著高于URL組的2.3%,主要為出血、術后發熱、腎周積液等。腎實質和集合系統損傷為出血的主要原因,可采取暫時夾閉腎造瘺管。應用止血藥等保守治療措施處理,一般均可獲滿意止血效果。術中工作鞘脫出或灌注液壓力過大可造成液體外滲至腎周,少量外滲一般不須特殊處理,可自行吸收。MPCNL術后常規放置的腎造瘺管可增加術后尿路感染的概率。此外,M PCNL術中穿刺導致的周圍臟器損傷亦不可輕視,一旦發生,后果嚴重。

綜上所述,MPCNL操作較復雜,有一定創傷性,住院時間較長,存在發生大出血等嚴重并發癥的潛在危險。而 URL更符合微創的要求,但碎石率低,輔助體外沖擊波碎石治療,可以彌補URL碎石率偏低的不足。所以在治療之前,醫生應詳細了解結石的位置、大小、存留時間及腎積水情況,充分評估手術難度和風險,選擇最佳手術方法。

[1] 毛崢,商慶兵,王嬋,等.三種腔鏡技術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(8):595-598.

[2] 黃翔,鄒建華,龔百生,等.輸尿管上段結石的微創治療選擇[J].成都醫學院學報,2009,4(2):94-96.

[3] 李遜,曾國華,吳開俊.等.微創經皮穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):516-518.

[4] Rukin N J,Ashdow n D A,Patel P,etal.The role of percutaneous endopyelotom y for ureteropelvic junction obstruction[J].Ann RCollSurg Engl,2007,89(2):153-156.

[5] 董自強,李克軍,許曉明.等.不同途徑腔內碎石治療輸尿管上段嵌頓結石的療效對比[J].中國內鏡雜志,2007,13(2):163-165.