微創穿刺治療高血壓腦出血的護理

郭秋霞

(九江市第一人民醫院針炙理療科,江西九江332000)

高血壓性腦出血具有發病急驟、死亡率及致殘率高的特點。腦出血微創顱內血腫穿刺引流術是立體定向術與顱內血腫清除術相結合的產物,它吸取兩者的優點,減輕了開顱血腫清除術引起的組織損傷和功能障礙,與立體定向手術相比,不需要過于精確的定位,減少了手術盲區,設備也不復雜,為高血壓性腦出血的治療開辟了廣闊的前景。該手術創傷小、操作簡單、特別適合于高齡患者的搶救,成為治療腦出血的有效手段,九江市第一人民醫院2003年10月至2006年10月開展此項手術110例,取得滿意的療效。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組110例,男 70例,女 40例,年齡 40～78歲,平均(58.51±13.12)歲。其中50歲以下20例,50～70歲71例,70歲以上19例。有高血壓91例。以上全部病例均經頭顱CT確診。血腫部位:基底節區92例,丘腦出血10例(其中破入腦室7例),額葉、顳頂葉、枕葉皮質下出血共8例。血腫量:60～80 m L 15例,30～60 m L 85例,20～30 m L 10例。

1.2 治療方法

頭皮常規消毒,局部麻醉。根據CT換算,選擇適合長度的一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針,以低速電鉆驅動穿刺針刺入血腫中心,側管上接引流管和注射器緩慢抽吸,此時可見陳舊破碎血塊和不凝血液被抽出,直到稍有阻力時停抽,然后予尿激酶2～4萬U+生理鹽水4 m L注入,留置3 h后閉式引流每隔12 h沖洗一次,至血腫清除大于80%拔除穿刺針。

1.3 預后

經治療及護理后,110例患者,好轉94例(85.5%),死亡16例(14.5%),死亡病例中有 5例死于再出血,11例死于嚴重并發癥(腎功能不全、嚴重感染及上消化道出血)

2 護理

2.1 術前準備

抽血完成常規生化檢查,頭部備皮,建立靜脈通道,控制血壓在 160/90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,以防止血腫穿刺引流術后繼續出血影響手術效果。

2.2 術前護理

對于清醒的患者,耐心向患者解釋該疾病的性質、預后及手術的必要性、危險性等。護士要做好患者的心理護理,避免顧慮和恐懼,穩定患者的情緒,以取得合作。對意識障礙、煩躁不安者應加約束帶,專人固定頭部,向患者家屬交待基本情況,消除家屬的恐懼心理,以積極的態度、良好的心理配合治療及護理。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

體位:床頭抬高 15°～30°,減輕腦水腫 ,降低顱內壓。維持營養及體液的平衡:90%的患者術后使用脫水劑,應準確記錄24 h出入量,維持機體的電解質和酸堿平衡,按時完成補液計劃,對于進食者,予鼻飼流質飲食,保證機體營養供給。嚴格限制探視,避免各種刺激,進行各項護理操作時動作輕柔。

2.3.2 引流管護理

全套引流裝置妥善固定,保持其密閉性。穿刺后在無菌操作下接引流袋,引流袋低于穿刺部位3～10 cm[1]并固定,防止引流液逆流入顱而引起感染。密切注意引流管是否受壓、扭曲、以保持引流管通暢。術后4 h開放引流管,密切觀察并準確記錄引流液的顏色、量、性質,如有異常立即通知醫師處理。每日早晨更換引流管1次,更換引流管時防止空氣進入顱內造成顱內積氣,每日更換穿刺部位無菌紗布1次,保持穿刺部位清潔、干燥,防止感染。

2.3.3 術后心理護理

對意識清醒者,耐心向患者解釋治療方法及目的,使其面對現實,積極配合治療。經常巡視病房了解患者的需要,一些合理的要求盡量滿足,對患者提出的疑問要耐心解答,并加強疾病康復知識教育,調動患者主觀能動性,使其積極主動配合治療。對術后意識轉清醒但失語、肢體偏癱或生活不能自理的患者,容易產生急躁、恐懼的心理,擔心手術效果,擔心預后,因此要告訴患者手術效果很好,消除患者的顧慮,同時不刺激、嘲笑患者,指導患者使用肢體語言。

2.3.4 密切觀察病情變化

頭部低溫治療時,患者處于低溫狀態,病情變化時,大部分患者生命體征表現不明顯,應密切觀察病情變化。早期每20～30m in監測并詳細記錄1次患者的意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓。若出現頭痛,噴射性嘔吐,一側瞳孔散大,對光反射遲鈍,呼吸深慢而不規則,提示有腦疝征兆,應立即報告醫生及時處理。如有煩躁不安,上腹飽脹,頻繁呃逆,嘔吐物呈咖啡樣,大便呈柏油樣,提示有應激性消化道出現。應密切觀察患者的痰色和痰量,如痰多且黏稠,呈黃色或鐵銹色者,則提示有肺部感染的發生。當患者有呼吸鼻翼扇動,大汗淋漓,口唇青紫,二氧化碳分壓小于8 kPa,大于6.67 kPa時則提示呼吸衰竭。

2.4 并發癥的預防護理

2.4.1 腦疝

除按昏迷患者的護理外,應使患者頭部抬高15°～30°,偏向一側,防止舌后墜。靜脈滴注20%甘露醇250 m L,4 h 1次,30 m in滴完。

2.4.2 呼吸衰竭

氧療時,氧濃度小于 50%,4～5 L?m in-1,濕化瓶溫度37～60℃為宜,并保持鼻導管通暢,同時根據意識、呼吸、脈搏情況調整吸氧濃度,以氧分壓10～13 kPa,二氧化碳分壓5～6 kPa為滿意水平[2]。

2.4.3 肺部感染

協助患者2 h翻身一次,再次翻身時用手握拳狀叩擊背部,由下向上,由外向內,鼓勵清醒患者咳嗽、咳痰,保持口腔清潔。昏迷患者行口腔護理,2次?d-1,及時吸凈痰液與分泌物,痰液黏稠不易吸出者,給予霧化吸入氣管內滴藥,并及時吸痰[3]。

2.4.4 泌尿系感染

對留置導尿的患者要確保引流通暢,防止導尿管脫落,扭曲,受壓及阻塞。定時放尿,傾倒尿液時避免尿袋高于床沿,患者搬動時要夾管,以防尿液反流造成感染。膀胱沖洗2次?d-1。

2.4.5 應激性消化道出血

去甲腎上腺素10mg加入冰鹽水250 m L由胃管注入,密切觀察生命體征,出血停止后,給予少量溫涼流質飲食,如牛奶、豆漿等。

2.4.6 褥瘡

保持皮膚清潔干燥預防褥瘡發生,定時翻身。

[1] 劉愛卿,田浩.微創穿刺治療高血壓腦出血的術后護理[J].中國誤診學雜志,2005,5(14):2714.

[2] 張慧男.呼吸機治療呼吸衰竭的護理對策[J].國際醫藥衛生導報,2003,9(6):79-80.

[3] 張陸萍,黃蘇萍.腦出血病人微創手術前后及康復[J].護理研究,2006,20(3):788-789.