后外側路一期病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核伴巨大寒性膿腫

余小勇,雷剛剛,蘇華生

(南昌大學a.研究生院醫學部2008級;b.第一附屬醫院骨外科,330006南昌)

胸腰椎脊柱結核屬骨科常見的特殊感染性疾病,結核病灶嚴重影響了病變部位脊柱的解剖結構和脊柱的穩定性,由于抗結核治療的長期性、其部位的特殊性以及傷殘率高對患者生活質量嚴重影響,治療頗為棘手。目前主張對有適應證的脊柱結核采用積極的外科治療,清除病灶、消除死腔、重建脊柱穩定性,以期徹底治療脊柱結核,已經成為治療脊柱結核的重要手段之一[1]。病灶局部是否能植入內固定器械一直存在爭論。2005年3月至2009年4月,南昌大學第一附屬醫院骨科采用一期后外側路病灶清除、自體骨椎間植骨、后路內固定治療脊柱結核患者27例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在第一附屬醫院骨科治療的脊柱結核患者27例,均行X線、CT、M RI等檢查確診,并經過術后病理檢查證實。其中男19例,女8例,年齡22～58歲,平均36.6歲,病程4～24個月。病變部位:胸腰段21例,腰椎6例;單節段3例,2個節段11例,＞2個節段者13例。其中23例伴有神經損傷,主要臨床表現有:腰背痛,雙下肢放射痛、麻木無力,行走及彎腰困難;2例患者伴有慢性發熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。結核菌素試驗均為陰性。CT表現:有椎體破壞、塌陷、后突,椎間隙狹窄、消失,神經壓迫,椎旁或腰大肌寒性膿腫。8例患者腰大肌及腰部軟組織寒性膿腫,2例竇道形成。27例患者中8例有不同程度神經功能障礙,按Frankel[2]分級:C級3例,D級5例。均排除粟粒性肺結核和開放性肺結核。

1.2 治療方法

1.2.1 術前治療

術前絕對臥床休息,正規四聯抗結核藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺)化療 4～6周,患者結核中毒癥狀減輕,肝、腎功能基本正常,復查血沉＜50 mm·h-1、血紅蛋白＞100 g·L-1時再進行手術。

1.2.2 手術方法

所有患者均氣管插管、靜脈全身麻醉,取側臥位或俯臥位后側臥位。手術通常于CT顯示的椎體浸蝕破壞嚴重(圖1a)或寒性膿腫側進入(圖1b),有利于病灶的清除。C形臂X線機定位,做相應節段的后正中切口,顯露結核病灶上下相鄰正常椎體的椎板及椎弓根。按椎弓根釘棒系統內固定基本方法在結核病灶上下相鄰正常椎體置入椎弓根螺釘,注意預彎固定棒的折曲度以矯正后凸畸形,恢復生理后突。撐開器撐開以適當恢復椎體間正常高度,注意避免牽拉硬脊膜。再在后外側方沿肋骨走向做切口,盡量保護皮神經,剪除部分肋骨和橫突,顯露椎旁膿腫或腰大肌膿腫,先吸出膿液,再切開膿腫壁,分別使用吸引、搔刮、擦拭、沖洗等方法作膿腫病灶清除。探查竇道,確定后仔細刮除肉芽組織,再充分暴露結核病灶,刮除破壞的椎間盤組織、干酪樣物質、肉芽、死骨。局部用生理鹽水反復沖洗,椎間隙和骨缺損處置入帶有凝膠狀的異煙肼(100 mg×2)和鏈霉素(1 000 mg×2,皮試陰性后)混合物數小塊明膠海棉,植入自體骨(剪下的肋骨或髂骨)并打緊。死腔壁應用鏈霉素(1 000 mg)涂抹,徹底止血,全部不放置引流管。

1.2.3 術后治療

術后繼續正規抗結核治療,同時應用左氧氟沙星 200 mg靜脈點滴,Bid×2周,臥床休息4～6周,提高優質蛋白量的攝入;出院后繼續正規抗結核治療至少12個月,床上加強四肢和腰背肌的肌力鍛煉,最少6個月不負重。定期復查血沉、肝功能、X線片或CT、MRI。

2 結果

27例患者手術順利,術中均未出現脊髓、神經、血管等嚴重的并發癥。1例膿腫復發,于術后40 d再次進行病灶清除、植骨融合術,術后14 d傷口二期愈合,其余26例患者傷口均一期愈合。所有患者術后隨訪6～24個月,平均15.1個月,血沉3～6個月恢復正常,結核病灶愈合良好,死腔消失,所有植骨均獲骨性融合,內固定無松動、拔出、斷裂(圖2-3),患者腰背疼痛癥狀消失,脊髓神經功能恢復,Frankel分級均達到E級。

圖1 術前CT檢查

圖2 術后3個月X線檢查

圖3 術后6個月X線檢查

3 討論

3.1 脊柱結核手術的必要性

脊柱結核是骨關節結核最為常見的發病形式,占全身骨關節結核的60%[3]。其主要侵犯椎體,累及脊柱的前、中柱,椎體和椎間盤在結核桿菌的破壞下出現干酪樣壞死物質、寒性膿腫、死骨形成、椎間盤間隙狹窄消失。這種破壞將導致脊柱前中柱失穩、椎體塌陷,晚期引起不同程度的脊柱后凸畸形,繼發神經受壓,嚴重者出現癱瘓,給家庭和社會帶來嚴重的負擔和危害。在抗結核藥物及其他支持療法的配合下,及時正確地實施手術清除病灶,可以使療程大為縮短,治愈率明顯提高[4]。

3.2 脊柱結核手術特點

目前脊柱結核手術方法主要為經前路病灶清除、脊髓減壓及植骨、內固定術。一期或分期前路病灶清除、椎間植骨、后路經椎弓根固定和矯正后凸畸形,一期后路病灶清除、植骨、內固定[5]。在對病灶清除及缺損處植骨時,前路手術有其明顯的優勢,而矯形固定則較差。后路手術對于病灶清除不理想,但其優點有:1)術野較開闊,操作方便,可適用于任何部位的胸椎,且不致感染胸腔,對心肺功能無任何影響,可同時進行椎旁病灶或寒性膿腫的徹底清除及竇道的切除;2)避開了椎管內靜脈叢,減少了出血,遠離硬膜囊及神經根,大大減少了并發癥的發生;3)保留了脊柱后柱的穩定結構,為脊柱的骨性融合提供了微環境;4)內固定器置于病灶外,避免感染擴散;5)本研究手術方法還有其適應證:伴有椎旁寒性膿腫,竇道形成。缺點:有2個切口。

3.3 手術的指針和手術時機

手術的目的是徹底清除無血運、壞死的病變,提高組織的修復能力,解除脊髓神經壓迫,矯正及預防后凸畸形和重建脊柱穩定性。吳啟秋[6]研究脊柱結核的外科手術適應證有:1)脊髓神經或馬尾受壓;2)椎管內、硬膜內或外結核肉芽腫;3)多椎體破壞塌陷或缺失,尤其兒童青春發育期之前,胸椎或腰椎破壞、缺損或更多椎體者,手術治療以防后突畸形;4)化療效果差、大膿腫持續存在或竇道經久不愈、耐藥者特別是耐多藥的患者;5)針吸活檢無法確診者。有研究表明:手術失敗因術前化療不規范者中,30%是術前化療不足4～6周,不足4周的化療藥物很難達到抑制和控制體內結核的活動[7]。本研究中所有病例均選擇抗結核正規治療4～6周、血沉＜50 mm·h-1、無發熱、血紅蛋白≥100 g·L-1、結核中毒癥狀減輕(特別是食欲明顯增強)時進行手術,特別是合并脊髓神經損害或巨大膿腫近破潰時盡早手術。

3.4 結核病灶清理的徹底性

結核病灶清除不徹底是脊柱結核外科治療術后效果不良的重要原因之一。徹底清除結核病灶是脊柱結核手術治療的目的和前提,是治愈脊柱結核、減少復發的基礎,也是植骨融合、內固定使用的安全保證。病灶清除徹底的標準:清除病灶區內的所有病變組織如膿液、干酪、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤、壞死液化組織等,保留健康和亞健康組織[8]。對病變椎體的搔刮應當適度,搔刮病變骨質至有新鮮出血即可[9],此時炎癥病變所栓塞的血管已被清除,抗結核藥物已能進入病灶區。本研究認為,患椎邊緣化切除徹底的直觀標準是刮出物中主要為骨質,無明顯肉芽及結核結節,斷面較光滑,且斷面有鮮血滲出。

3.5 內固定

植骨對骨缺損的及時修復重建及骨塊對脊柱的支撐作用非常重要,本研究中所有病例均取自體骨移植(切除的肋骨或髂骨)。然而有研究發現,骨塊對脊柱的支撐力量不夠,穩定性難以完全保證,術后可出現植骨塊移位、脫位、骨折及后期的吸收、塌陷等[10]。應用內固定可加強破壞節段脊柱植骨后的穩定性,又可同時矯正破壞節段脊柱的后凸畸形,使整個病變區局部獲得可靠的制動,避免并發癥的發生,預防脊髓神經損傷,縮短患者臥床時間,降低并發癥發生率,利于結核愈合,防止后期后凸畸形的形成或加重[11]。然而胸腰椎結核內固定要掌握其適應證:1)脊柱結核的椎體破壞和塌陷嚴重,必須以植骨修復骨缺損及恢復椎體間高度者及單純植骨不穩定者;2)病變治愈型截癱者;3)多椎體結核病灶清除或切除后對脊柱不穩定性者;4)三柱均破壞的多椎體結核者;5)角度較大或有進展趨勢的側凸或后凸畸形需要矯正者[5]。本研究中胸腰椎結核患者全部采用一期后外側路病灶清除、植骨、內固定治療,重建脊柱穩定性良好,有效地糾正了后凸畸形,促進了骨融合和結核病灶的治愈,臨床療效確切;內固定的置入和病灶清除術分隔開來,符合手術原則,可以縮短治療周期,臨床效果滿意。盡管脊柱結核外科治療手段已多樣化,但隨著手術量的增多及外科干預過度,手術并發癥也在增多。所以,仍要注重手術適應證的選擇,同時應當注重術前及術后長期、規范化的抗結核治療及支持治療。因為任何術式的“徹底清除病灶”都是相對的,結核術后復發,多半是由于結核菌耐藥或術后化療不規范引起[12]。

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