超聲在鎖骨上臂叢神經阻滯定位中的應用

傅志海,謝 紅,王 琛,倪 勇

(1.廈門市第三醫院麻醉科,福建廈門361100;2.蘇州大學附屬第二醫院麻醉科,江蘇蘇州215004)

近年來,超聲技術正在使神經阻滯的方法發生根本的變革,與傳統的方法相比,超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯具有其特有臨床應用優勢[1-3]。本研究應用高頻超聲對鎖骨上臂叢神經及其周圍組織結構進行觀察和測量,以確定它們之間的毗鄰關系,旨在為超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯的進一步臨床優化應用提供解剖學基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6-12月在廈門市第三醫院就診的患者200例,其中男82例,女118例,ASAⅠ-Ⅱ級,年齡18～65歲,體質量指數 16～28 kg?m-2。有頸部畸形、上肢鎖骨手術史、神經感覺異常史及局麻藥過敏史者排除在外。其中30例為擬在鎖骨上臂叢神經阻滯下行上肢擇期手術的患者。

1.2 儀器與方法

采用美國Sonosite公司生產的M icro Maxx二維便攜式超聲儀,線陣探頭頻率6～13 MHz。患者入室取去枕平臥位,雙上肢緊靠軀體,頭偏向對側30°,標定鎖骨中點,超聲探頭先放在頸總動脈搏動處,獲得頸總動脈和頸內靜脈的橫斷面聲像圖后,然后向外側移到胸鎖乳突肌上,在胸鎖乳突肌下方確認臂叢神經,表現為前、中斜角肌之間的三個圓形或橢圓形低回聲區,最后再將超聲探頭向鎖骨中點滑動,超聲探頭平行、緊貼鎖骨中點上,探頭輕觸并垂直于皮膚,采集到鎖骨下動脈及臂叢神經的最佳橫斷面聲像圖[4]。所有的聲像圖都被實時記錄,應用二維超聲影像工作站V 1.3對聲像圖進行數據采集,測量的數據:鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角及兩者中心之間的水平距離,皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、臂叢神經的距離(圖1)。

其中30例擬在鎖骨上臂叢神經阻滯下行上肢擇期手術的患者,在超聲顯示鎖骨上臂叢神經后,先用碘伏消毒皮膚,超聲耦合劑涂抹超聲探頭,再用無菌手套包裹,超聲引導下用20G穿刺針從探頭外側約1 cm處進針,針尖接近臂叢神經時注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因的局麻藥混合液20m L。同時觀察局麻藥的分布與擴散情況。

圖1 二維超聲影像工作站的測量圖

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以x±s表示,左右兩側的數據采用配對t檢驗;身高、體質量、年齡等變量與鎖骨上臂叢神經的距離的相關性采用多因素線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎖骨上臂叢神經及其周圍組織結構的聲像圖

鎖骨上臂叢神經及其周圍組織結構的聲像圖顯示率為100%,臂叢神經各分支的橫斷面聲像圖多數顯示為圓形或橢圓形的低回聲區,外為環狀強回聲,內有點狀回聲。而整個鎖骨上臂叢神經的橫斷面聲像圖形態各異,大小和數目不一。鎖骨下動脈顯示為搏動性的低回聲圓形區,第一肋骨顯示為條狀高回聲區。胸膜顯示為高回聲區,且在橫斷面聲像圖中能夠觀察到胸膜和肺的運動。

2.2 數據測量結果

1)鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角:左側(45.3±17.2)°,右側(46.3±17.6)°,左、右側相比,差異無統計學意義(P＞0.05)。鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角的分布機率見表1。2)鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的中心水平距離:左側(0.53±0.17)cm,右側(0.53±0.18)cm,左、右側相比差異無統計學意義(P＞0.05)。3)皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經的距離及相關性:皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經的距離見表2,左、右側相比差異均無統計學意義(P＞0.05)。4)左、右側皮膚到鎖骨上臂叢神經的距離與身高、體質量存在相關性,而與年齡無相關性。左側回歸方程:距離=體質量×0.020-身高×0.015+2.181,R=0.45;右側回歸方程:距離=體質量×0.024-身高×0.017+2.284,R=0.52。

表1 200例鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角的分布機率表

表2 皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經的距離 n=200,±s,l/cm

表2 皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經的距離 n=200,±s,l/cm

測量項目 左側 右側 P皮膚到鎖骨下動脈的距離 1.51±0.39 1.46±0.39＞0.05皮膚到第一肋骨的距離 2.23±0.40 2.23±0.41＞0.05皮膚到鎖骨上臂叢神經的距離 0.97±0.29 0.95±0.29＞0.05

2.3 神經阻滯的聲像學表現及效果

對于30例上肢擇期手術的患者,穿刺針在聲像圖上顯示為線性高回聲,其位置及動態穿刺走行在超聲下清晰可見。注入的局麻藥在聲像圖上為低回聲區,超聲可實時地監測局麻藥的分布與擴散情況。數分鐘后出現明顯的上肢神經阻滯現象。術后隨訪30例患者均無神經感覺異常現象。

3 討論

臂叢神經是由C5-8及T1脊神經前支組成的,有時亦接受C4及 T2脊神經前支發出的小分支,主要支配整個手、臂的運動和絕大部分手、臂的感覺[5-6]。國內外多數學者已證實高頻超聲對辨認臂叢神經的可行性[7-9]。在鎖骨上的區域應用高頻超聲對臂叢神經的檢查過程中,本研究認為頸內靜脈、頸總動脈、鎖骨下動脈和第一肋骨是重要的超聲聲像學標志。雖然鎖骨上臂叢神經的聲像圖顯示率為100%,但是整個鎖骨上臂叢神經束的聲像圖形態各異,大小和數目不一。傳統意義的三干或五、六股神經纖維束,在神經聲像圖上很難區分,這也提示即使在超聲引導下進行鎖骨上臂叢神經阻滯時仍須注意避免由于穿刺針穿過神經干所造成的神經損傷。本研究發現鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚所成的夾角主要集中在30°～60°之間,即鎖骨上臂叢神經主要位于鎖骨下動脈的外上方,這與傳統的人體解剖學認為“臂叢神經的上、中干行走于鎖骨下動脈的上方,下干行走于動脈的后方”的觀點[6]不同,可能的原因為研究對象是活體志愿者,血管的充盈度以及神經肌肉的含水量的不同,或下干神經行走于鎖骨下動脈的后方,被鎖骨下動脈擋住超聲波的穿透從而影響超聲的成像。目前國內外在這一方面的報道較少。本研究對鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的中心水平距離進行測量的結果支持傳統的鎖骨上臂叢神經阻滯中的鎖骨下動脈旁定位法,即在定位到鎖骨下動脈的搏動后,旁開外側0.5 cm進針,較易觸發“異感”[5-6]。這一研究結果與O.K laastad等[10]采用MRI對鎖骨中點下入路臂叢神經阻滯進行模擬評價的研究結果相一致。本研究測量皮膚到鎖骨上臂叢神經的距離與吳道珠等[8]、A.Perlas等[11]的研究結果相近。

綜上所述,超聲不但可清楚地顯示鎖骨上臂叢神經及其周圍組織結構,進行神經定位,而且還能夠清楚地顯示穿刺針的位置和實時監測局麻藥的分布與擴散。有關不同的頭位和手臂位是否對鎖骨上臂叢神經和鎖骨下動脈的深度有影響,仍須進一步研究。

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