超聲在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯定位中的應(yīng)用

傅志海,謝 紅,王 琛,倪 勇

(1.廈門市第三醫(yī)院麻醉科,福建廈門361100;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,江蘇蘇州215004)

近年來,超聲技術(shù)正在使神經(jīng)阻滯的方法發(fā)生根本的變革,與傳統(tǒng)的方法相比,超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯具有其特有臨床應(yīng)用優(yōu)勢[1-3]。本研究應(yīng)用高頻超聲對鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)進行觀察和測量,以確定它們之間的毗鄰關(guān)系,旨在為超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的進一步臨床優(yōu)化應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6-12月在廈門市第三醫(yī)院就診的患者200例,其中男82例,女118例,ASAⅠ-Ⅱ級,年齡18～65歲,體質(zhì)量指數(shù) 16～28 kg?m-2。有頸部畸形、上肢鎖骨手術(shù)史、神經(jīng)感覺異常史及局麻藥過敏史者排除在外。其中30例為擬在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢擇期手術(shù)的患者。

1.2 儀器與方法

采用美國Sonosite公司生產(chǎn)的M icro Maxx二維便攜式超聲儀,線陣探頭頻率6～13 MHz?；颊呷胧胰∪フ砥脚P位,雙上肢緊靠軀體,頭偏向?qū)?cè)30°,標定鎖骨中點,超聲探頭先放在頸總動脈搏動處,獲得頸總動脈和頸內(nèi)靜脈的橫斷面聲像圖后,然后向外側(cè)移到胸鎖乳突肌上,在胸鎖乳突肌下方確認臂叢神經(jīng),表現(xiàn)為前、中斜角肌之間的三個圓形或橢圓形低回聲區(qū),最后再將超聲探頭向鎖骨中點滑動,超聲探頭平行、緊貼鎖骨中點上,探頭輕觸并垂直于皮膚,采集到鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)的最佳橫斷面聲像圖[4]。所有的聲像圖都被實時記錄,應(yīng)用二維超聲影像工作站V 1.3對聲像圖進行數(shù)據(jù)采集,測量的數(shù)據(jù):鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角及兩者中心之間的水平距離,皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、臂叢神經(jīng)的距離(圖1)。

其中30例擬在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢擇期手術(shù)的患者,在超聲顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)后,先用碘伏消毒皮膚,超聲耦合劑涂抹超聲探頭,再用無菌手套包裹,超聲引導(dǎo)下用20G穿刺針從探頭外側(cè)約1 cm處進針,針尖接近臂叢神經(jīng)時注入0.375%羅哌卡因和1%利多卡因的局麻藥混合液20m L。同時觀察局麻藥的分布與擴散情況。

圖1 二維超聲影像工作站的測量圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x±s表示,左右兩側(cè)的數(shù)據(jù)采用配對t檢驗;身高、體質(zhì)量、年齡等變量與鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離的相關(guān)性采用多因素線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)的聲像圖

鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)的聲像圖顯示率為100%,臂叢神經(jīng)各分支的橫斷面聲像圖多數(shù)顯示為圓形或橢圓形的低回聲區(qū),外為環(huán)狀強回聲,內(nèi)有點狀回聲。而整個鎖骨上臂叢神經(jīng)的橫斷面聲像圖形態(tài)各異,大小和數(shù)目不一。鎖骨下動脈顯示為搏動性的低回聲圓形區(qū),第一肋骨顯示為條狀高回聲區(qū)。胸膜顯示為高回聲區(qū),且在橫斷面聲像圖中能夠觀察到胸膜和肺的運動。

2.2 數(shù)據(jù)測量結(jié)果

1)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角:左側(cè)(45.3±17.2)°,右側(cè)(46.3±17.6)°,左、右側(cè)相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角的分布機率見表1。2)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的中心水平距離:左側(cè)(0.53±0.17)cm,右側(cè)(0.53±0.18)cm,左、右側(cè)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3)皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離及相關(guān)性:皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離見表2,左、右側(cè)相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。4)左、右側(cè)皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離與身高、體質(zhì)量存在相關(guān)性,而與年齡無相關(guān)性。左側(cè)回歸方程:距離=體質(zhì)量×0.020-身高×0.015+2.181,R=0.45;右側(cè)回歸方程:距離=體質(zhì)量×0.024-身高×0.017+2.284,R=0.52。

表1 200例鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚的夾角的分布機率表

表2 皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離 n=200,±s,l/cm

表2 皮膚到鎖骨下動脈、第一肋骨、鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離 n=200,±s,l/cm

測量項目 左側(cè) 右側(cè) P皮膚到鎖骨下動脈的距離 1.51±0.39 1.46±0.39＞0.05皮膚到第一肋骨的距離 2.23±0.40 2.23±0.41＞0.05皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離 0.97±0.29 0.95±0.29＞0.05

2.3 神經(jīng)阻滯的聲像學(xué)表現(xiàn)及效果

對于30例上肢擇期手術(shù)的患者,穿刺針在聲像圖上顯示為線性高回聲,其位置及動態(tài)穿刺走行在超聲下清晰可見。注入的局麻藥在聲像圖上為低回聲區(qū),超聲可實時地監(jiān)測局麻藥的分布與擴散情況。數(shù)分鐘后出現(xiàn)明顯的上肢神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。術(shù)后隨訪30例患者均無神經(jīng)感覺異常現(xiàn)象。

3 討論

臂叢神經(jīng)是由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成的,有時亦接受C4及 T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支,主要支配整個手、臂的運動和絕大部分手、臂的感覺[5-6]。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者已證實高頻超聲對辨認臂叢神經(jīng)的可行性[7-9]。在鎖骨上的區(qū)域應(yīng)用高頻超聲對臂叢神經(jīng)的檢查過程中,本研究認為頸內(nèi)靜脈、頸總動脈、鎖骨下動脈和第一肋骨是重要的超聲聲像學(xué)標志。雖然鎖骨上臂叢神經(jīng)的聲像圖顯示率為100%,但是整個鎖骨上臂叢神經(jīng)束的聲像圖形態(tài)各異,大小和數(shù)目不一。傳統(tǒng)意義的三干或五、六股神經(jīng)纖維束,在神經(jīng)聲像圖上很難區(qū)分,這也提示即使在超聲引導(dǎo)下進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時仍須注意避免由于穿刺針穿過神經(jīng)干所造成的神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的中心連線與皮膚所成的夾角主要集中在30°～60°之間,即鎖骨上臂叢神經(jīng)主要位于鎖骨下動脈的外上方,這與傳統(tǒng)的人體解剖學(xué)認為“臂叢神經(jīng)的上、中干行走于鎖骨下動脈的上方,下干行走于動脈的后方”的觀點[6]不同,可能的原因為研究對象是活體志愿者,血管的充盈度以及神經(jīng)肌肉的含水量的不同,或下干神經(jīng)行走于鎖骨下動脈的后方,被鎖骨下動脈擋住超聲波的穿透從而影響超聲的成像。目前國內(nèi)外在這一方面的報道較少。本研究對鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的中心水平距離進行測量的結(jié)果支持傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中的鎖骨下動脈旁定位法,即在定位到鎖骨下動脈的搏動后,旁開外側(cè)0.5 cm進針,較易觸發(fā)“異感”[5-6]。這一研究結(jié)果與O.K laastad等[10]采用MRI對鎖骨中點下入路臂叢神經(jīng)阻滯進行模擬評價的研究結(jié)果相一致。本研究測量皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)的距離與吳道珠等[8]、A.Perlas等[11]的研究結(jié)果相近。

綜上所述,超聲不但可清楚地顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu),進行神經(jīng)定位,而且還能夠清楚地顯示穿刺針的位置和實時監(jiān)測局麻藥的分布與擴散。有關(guān)不同的頭位和手臂位是否對鎖骨上臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的深度有影響,仍須進一步研究。

[1] W illiams SR,Chouinard P,A rcand G,et al.U ltrasound guidance speedsexecution and improves the quality of suprac lavicular block[J].Anesth Analg,2003,97(5):1518-1523.

[2] Chan VW S,Perlas A,Raw son R,et al.U ltrasound-guided supraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Analg,2003,97(5):1514-1517.

[3] 李挺,吳道珠,徐旭仲,等.上肢手術(shù)病人超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(2):126-129.

[4] Swenson JD,Davis JJ,Decou JA.A novel ap proach for assessing catheter position after u ltrasound-guided placement of continuous interscalene block[J].Anesth Analg,2008,106(3):1015-1016.

[5] M iller R D.Anesthesia[M].Sixth edition.California:Robert stevenson house,2005:1685-1718.

[6] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1052-1076.

[7] Demondion X,Herbinet P,Bou try N,et al.Sonog raphic mapping of the normal b rachial plexus[J].Am J Neuroradiol,2003,24(8):1303-1309.

[8] 吳道珠,徐旭仲,李挺,等.高頻超聲對臂叢神經(jīng)顯像和定位的價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(6):449-452.

[9] 查月琴,陳爾齊,沈衛(wèi)東,等.正常臂叢神經(jīng)超聲斷面方法學(xué)研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2007,16(9):783-785.

[10] K laastad O,Smedby O,K jelstrup T,et al.The vertical infraclavicu lar brachial ple-xus b lock:a sim ulation study using magnetic resonance im aging[J].Anesth Analg,2005,101(1):273-278.

[11] Perlas A,Chan V W S,Simons M.Brachial plexus exam ination and localization using ultrasound and electrical stimulation:a volun teer study[J].Anesthesiology,2003,99(2):429-435.