72例重型顱腦損傷患者預防上消化道出血的循證護理

程麗萍

(景德鎮市第一人民醫院神經外科,江西景德鎮333000)

循證護理(evidence-based nursing,EBN)又稱實證護理[1],意為“遵循證據的護理學”,可定義為慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究證據,并根據護理人員的個人技能和臨床經驗,將患者的價值、愿望和實際情況三者結合,制定出完整的護理方案。EBN是在循證醫學的啟發下產生的護理學新概念。循證護理的產生源于循證醫學[2],其核心是以最佳證據為基礎開展護理工作。顱腦損傷患者傷后病理生理過程變化復雜,腦血流灌注不足,腦組織缺血、缺氧及有害遞質增加,常導致繼發性腦損害[3]。上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發癥,一直以來傳統的護理方案對重型顱腦損傷患者上消化道出血的發生率無明顯改善。2009年5月至2010年10月,景德鎮市第一人民醫院神經外科對收治的72例顱腦損傷患者在預防和護理上消化道出血并發癥方面實施了循證護理,取得良好效果,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院顱腦損傷患者142例,傷后昏迷時間均在24 h以上,包括保守治療或傷后實施手術治療的患者,入院GCS評分均為3～9分。將142例患者按隨機數字表法分為2組:循證護理組72例,男47例,女25例,年齡16～78歲,平均(51.3±3.3)歲;損傷類型:廣泛腦挫裂傷伴顱內血腫28例,原發性高血壓腦出血16例,外傷性蛛網膜下腔出血16例,硬膜下血腫8例,硬膜外血腫4例。常規護理組70例,男43例,女 27例,年齡 18～75歲,平均(52.2±3.4)歲;損傷類型:廣泛腦挫裂傷伴顱內血腫30例,原發性高血壓腦出血18例,外傷性蛛網膜下腔出血11例,硬膜下血腫7例,硬膜外血腫4例。2組患者性別、年齡、傷后昏迷時間及損傷類型比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理方法

護理人員即科室全部護理人員,按照常規班次分配責任護士,由1名護士長統一安排工作。上消化道出血常規護理方法同神經外科護理常規一樣,囑患者平臥位,能進食者鼓勵其進食清淡、易消化、營養豐富的軟食或半流質。不能進食者常規行靜脈滴注營養液。同時根據患者顱腦損傷嚴重程度,對重型顱腦損傷患者經驗性預防使用抗生素、制酸劑、胃黏膜保護劑等。其余護理如褥瘡預防、深靜脈血栓預防同一般外科常規護理。

1.2.2 循證護理

1.2.2.1 實踐前研究

1.2.2.1.1 成立循證護理小組

護士長帶領全體護士成立了“重型顱腦損傷預防上消化道出血的循證護理小組”,小組成員共計10名。護士長任組長,2位護士任副組長,其他7名護士任組員。組長安排小組成員查閱資料,并利用工作之余召開學習討論會,大家各自發表意見,做到有據可依,有證可循,有不同的見解再具體分析,必要時請教資深的專家進行指導。

1.2.2.1.2 深入理解上消化道出血的病理機制

邀請專科醫生為循證護理小組成員講解顱腦損傷的常見原因及其常見并發癥,并詳細介紹顱腦損傷合并應激性潰瘍出血的發病機制:1)早期交感腎上腺系統活動異常增高,致胃黏膜血管強烈持續收縮;2)胃酸、胃蛋白酶分泌增加;3)胃黏膜能量代謝障礙,黏膜屏障破壞,H+逆擴散;4)顱腦損傷后應激反應引起垂體-腎上腺軸釋放大量糖皮質激素,使胃酸分泌進一步增加,抑制蛋白質合成,妨礙胃黏膜上皮細胞更新,加重胃黏膜的損害;5)患者原有胃炎、潰瘍病史,由于應激而復發[4]。從而提高小組成員對該并發癥的警惕性,更好地預防其發生。

1.2.2.1.3 查詢循證資料

由2位臨床經驗豐富的副組長負責此類患者的臨床護理,其他成員輔助協作,組長組織患者的護理查房及護理病歷討論,小組成員根據問題確定檢索關鍵詞,在中國生物醫學文獻、中國學術期刊數據庫等中文科技期刊全文數據庫查閱相關文獻46篇,經過學習討論,列出如下護理要點:1)心理指導及宣傳教育;2)飲食護理;3)嚴密監測病情變化;4)早期護理干預預防上消化道出血的發生。

1.2.2.2 循證護理實踐

1.2.2.2.1 心理指導及宣傳教育

傷后意識恢復的患者及家屬對顱腦損傷易產生不同程度的恐懼、焦慮等負性情緒,或對手術產生害怕心理,擔心手術風險、并發癥及其預后,有時心理因素對應激性潰瘍的產生會產生重要的影響。因此收集患者資料,了解患者的性格特征及社會支持系統是否良好,與患者及家屬多溝通交流,詳細介紹顱腦損傷的治療、轉歸及其在康復過程中要注意的事項,對他們提出的問題耐心解釋。健康教育是循證護理重要的組成部分,對顱腦損傷患者做好健康教育,不僅能使患者家屬得到心靈的慰籍,對促進患者的康復、減少并發癥和后遺癥的發生都起著非常重要的作用。

1.2.2.2.2 飲食護理

本研究查閱資料顯示:早期腸內營養有助于預防應激性潰瘍的發生。對傷后清醒者鼓勵進食,昏迷者插胃管給予腸內營養,能給予腸內營養者盡量減少或少用靜脈營養。有研究證實,顱腦損傷患者72 h內開始腸內營養,上消化道出血的發生率為12.50%,1周后開始腸內營養,上消化道出血的發生率為33.33%,證實腸內營養有預防作用[5]。因此,筆者認為對顱腦損傷患者早期給予腸內營養,可預防應激性潰瘍的發生。

1.2.2.2.3 嚴密監測病情變化

重型顱腦損傷患者,常因顱內壓增高而導致死亡,應對昏迷患者進行持續性的顱內壓監護,嚴密監測患者意識、瞳孔及生命體征變化,并做好詳細記錄。意識障礙的程度及變化趨向對病情的輕重、穩定、好轉和變化有提示作用;瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況,了解受傷腦在哪一側并估計預后。臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內容物,有的患者還可伴有腹脹、呃逆等癥狀,傷后或術后2周內為上消化道出血的好發時段,傷后或術后1周內為其高峰期,呃逆為常見的先兆癥狀。當清醒的患者主訴胃部不適、頻繁呃逆或昏迷患者煩躁不安時,應及時通知醫生采取措施。定期監測患者的血電解質、血糖、肝腎功能及血氣分析,這些措施較經驗性的判斷有更大的準確性和科學性。

1.2.2.2.4 早期護理干預預防上消化道出血的發生

對昏迷禁食者盡早留置胃管、胃腸減壓,但操作時動作要輕柔、敏捷,避免強刺激加重出血。同時觀察胃液的顏色、性質、量,監測胃液的 pH 值,便于上消化道出血部位給藥,有利于出血停止后早期進食。必要時持續胃腸減壓,以減少胃壁承受壓力,減少胃酸對胃黏膜的刺激是早期預防治療上消化道出血的重要措施[6]。有報道顯示:在顱腦外傷患者的急性期,大多數患者的胃腸道功能低下甚至完全沒有,在48 h之后,發現超過85%的患者已出現腸蠕動,并能耐受逐漸增加的腸內營養液,通過正確的方法給予患者早期腸內營養,可以明顯減少應激性潰瘍出血的發生[7]。早期給予抗生素預防感染的發生。顱腦損傷后急性胃黏膜損傷預防性用藥包括制酸劑如H 2拮抗劑及質子泵抑制劑,及胃黏膜保護劑如硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠和前列腺素等,可以減少上消化道出血的發生率。應用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施,可以降低腦組織代謝,減少耗氧量,減輕腦組織對創傷的反應。創傷后疼痛引起患者精神緊張、煩躁不安,增加術后并發癥的發生,充分止痛是循證護理中的一項重要措施,良好的鎮痛可以減少患者的應激反應。

1.3 統計學方法

運用SPSS 17.0統計軟件對各組指標進行統計學分析,計量資料用x±s表示,采用t檢驗;選用完全隨機設計兩樣本比較的秩和檢驗(W ilcoxon M ann-Whitney test)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

循證護理組通過循證護理路徑,上消化道出血的發生率明顯低于常規護理組(P＜0.05)。2組治愈率及病死率比較差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 2組上消化道出血發生、治愈及病死率情況的比較

3 討論

近年來,隨著現代護理科學研究的不斷深入,以真實、可靠的科學證據為基礎的護理實踐——循證護理廣泛展開,使傳統的經驗主義護理模式向依據科學研究成果為基礎的新型護理模式轉變,這也是護理領域發展的新趨勢[8]。上消化道出血是重型顱腦損傷常見并發癥之一,不僅可加重患者的病情,延長病程,嚴重者可導致患者死亡。本研究中,常規護理組重型顱腦損傷患者并發上消化道出血的發生率為35.71%,病死率31.43%,且不排外因上消化道出血并發癥增加了患者的病死率。循證護理組通過查詢循證資料,運用循證護理的工作方法,降低了重型顱腦損傷患者并發上消化道出血的發生率,在治療過程中僅有6例(8.33%)并發上消化道出血,證實了通過積極的觀察和臨床護理干預,完全可減少甚至避免顱腦損傷患者上消化道出血的發生,并在一定程度上降低患者病死率。并且在執行過程中將理論與實踐有機結合,充分利用現有的研究資源,注重培養自己的科研思維能力,有效地提高了科室的整體護理質量,同時提高了護士的觀察力、判斷力、理解力、解決問題的工作能力,促進了護士綜合素質的提高,使護理實踐更加科學化。

[1] 張宏,朱光君.循證護理研究進展[J].國外醫學:護理學分冊,2002,21(4):155-156.

[2] 王美瑛,徐梅英.循證護理對護理學科的影響[J].護理研究,2004,18(7):1234-1235.

[3] 繆建平,潘燕紅.重型顱腦損傷的監護進展[J].中華護理雜志,2004,39(2):135-137.

[4] 江錫環.循證護理在重型顱腦損傷并發應激性潰瘍中的應用[J].海軍醫學雜志,2008,29(2):156-157.

[5] 趙旦,劉惠祥,宋小平,等.早期腸內營養對預防顱腦損傷后上消化道出血的作用[J].臨床神經外科雜志,2006,3(l):33-34.

[6] 郭學蘭,沈惠萍.重型顱腦損傷預防上消化道出血的護理對策[J].護理研究,2010,2(1):185.

[7] 邱愛琴,黃少婭,陳雪真,等.重型顱腦損傷病人早期鼻飼預防應激性潰瘍的護理[J].護理學雜志,2003,18(8):605-606.

[8] BonellC.Evidence-based nursing:a stereotyped view of quantitative and experimen tal research could w ork against p rofessional autonomy and authority[J].J Adv Nurs,1999,30(1):18-23.