我院Ⅰ類切口手術圍手術期預防性抗菌藥物使用情況調查分析

朱燕霞

(景德鎮市第一人民醫院藥劑科,江西景德鎮333000)

為了加強抗菌藥物臨床應用管理,規范圍手術期預防性應用抗菌藥物,筆者對景德鎮市第一人民醫院2010年1-12月140例Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物進行了調查和分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從本院2010年1-12月出院患者全部病歷中,隨機抽取Ⅰ類切口甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術共計140份病例資料,將其圍手術期預防性使用抗菌藥物情況作為調查對象。

1.2 方法

按照統一制定的表格逐項填寫患者的基本情況(性別、年齡、出入院時間、臨床診斷、主要實驗室檢查結果等),手術情況(手術名稱、手術起止時間等),藥品使用情況(藥品名稱、用藥起止時間、用法用量等)等,然后根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)的要求,通過對預防用藥指征、藥物品種選擇、圍手術期間用藥時機、術后用藥時間、單次劑量、聯合用藥等幾方面進行評估和分析。

2 結果

2.1 一般資料

總病例數 140例,男87例,女 53例,年齡最大84歲,最小8個月,平均年齡46歲,平均住院時間(7±1)d。140例病例中,甲狀腺手術39例,腹股溝疝修補術80例,乳腺手術21例。

2.2 抗菌藥物使用情況

140例圍手術期預防性使用抗菌藥物102例,使用率為72.9%,其中合理用藥11例,占10.8%,不合理用藥91例,占89.2%,抗菌藥物應用頻次見表1。

表1 102例圍手術期預防性使用抗菌藥物頻次

2.3 術前抗菌藥物使用時機

術前預防性使用抗菌藥62例,其中術前≤0.5 h 48例(77.4%),術前＞0.5～≤2 h 10例(16.1%),術前＞2 h 4例(6.5%)。

2.4 術后抗菌藥物使用時機

術后預防性使用抗菌藥 102例,其中術后≤24 h 15例(14.7%),術后 ＞24～ ≤48 h 16例(15.7%),術后＞48 h～ ≤7 d 64例(62.7%),術后＞7 d 7例(6.9%)。

2.5 抗菌藥物使用不合理類型見表2。

表2 圍手術期預防性抗菌藥物使用不合理類型分布

2.6 抗菌藥物聯用情況

單聯使用86例,占預防性使用抗菌藥物例數(n=102)的 84.2%,二聯使用7例,占6.9%,三聯使用2例,占2.0%,單聯交替用藥7例,占6.9%。

3 討論

3.1 圍手術期用藥時機不合理

本研究140例均為Ⅰ類切口手術,《指導原則》明確規定,Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物,確需使用時,要求嚴格掌握適應征、藥物選擇、用藥起始與持續時間。本研究140例圍手術期預防性使用抗菌藥物102例,使用率72.9%。按《指導原則》規定,如需預防用藥者最佳時間應在術前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥,使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度,有研究顯示手術前30～59min給藥較術前＜30 min和術前60～120 min給藥對于預防手術部位感染更有效[1]。本次調查中,術前＞0.5～≤2 h內預防應用抗菌藥物10例,占16.1%,術前＜0.5 h 48例 ,占77.4%,術前＞2 h 4例,占 6.5%,明顯存在用藥時機不合理現象。說明醫師對于Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物認識不足,術前抗菌藥物應用只是預防術后感染的綜合措施之一,并不能替代嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作。

3.2 抗菌藥物選擇不合理

對于引起手術部位感染的病原菌主要有金黃色葡萄球菌、陰性葡萄球菌、腸球菌和大腸桿菌。為預防術后切口感染,應選擇能覆蓋大多數病原菌的抗菌藥物[2]。《指導原則》規定,甲狀腺、乳腺、腹股溝疝手術預防用抗菌藥物應選擇第一代頭孢菌素,本調查第一代頭孢菌素頭孢替唑鈉使用39例,僅占32.0%,第二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉 30例,占24.6%。β-內酰胺酶類抑制劑的復合制劑對G-菌的作用突出,毒性低,多用于G-菌嚴重感染,用于預防手術感染并不占有優勢,不能降低手術部位感染的發生率[3],本調查使用頭孢哌酮他唑巴坦23例,占18.8%,哌拉西林舒巴坦4例,占3.3%。《指導原則》規定除泌尿系統外,氟喹諾酮類不得作為其他系統的外科圍手術期用藥,本調查有9例使用左氧氟沙星(7.4%),2例使用莫西沙星(1.6%)。本次調查中,用藥種類達5類13種,這種選藥不僅不符合《指導原則》的推薦,而且選藥起點過高,增加了患者的經濟負擔,使住院費用增加,浪費了藥物資源。

3.3 無指征用藥

《指導原則》規定手術野無污染,通常不需預防用抗菌藥物,僅在下列情況時可考慮預防用藥:1)手術范圍大、時間長、污染機會增加;2)手術涉及重要臟器,一旦發生感染將造成嚴重后果者,如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等;3)異物植入手術,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等;4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。本次調查中,圍手術期無指征使用抗菌藥物36例,占35.3%。

3.4 抗菌藥物聯用不合理

《指導原則》規定抗菌藥物的聯合應用要有明確指征,單一藥物可有效治療的感染,不需聯合用藥,僅在下列情況時有指征聯合用藥:1)原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染;2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染;3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染;4)需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,如結核病、深部真菌病。由于藥物具有協同抗菌作用,聯合用藥時:1)應將毒性大的抗菌藥物劑量減少;2)宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合;3)通常采用2種藥物聯合,3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況,如結核病的治療。本次調查中:二聯用藥7例,占 6.9%;三聯用藥2例,占2.0%,其中1例男性患者,59歲,臨床診斷右腹股溝疝并嵌頓伴急性腸梗阻,術前未用藥,術后2 h頭孢替唑+替硝唑+左氧氟沙星三聯用藥5 d,另1例男性患者,80歲,臨床診斷:左腹股溝斜疝并嵌頓,急性腸梗阻,高血壓Ⅰ級,左氧氟沙星+替硝唑+頭孢哌酮他唑巴坦三聯用藥 9 d。無指征聯合用藥,而且長期采用固定組分的聯合用藥,使藥物不良反應發生率增加,耐藥菌株增多,將產生嚴重的不良后果。

3.5 術后用藥時間過長

《指導原則》規定Ⅰ類切口清潔手術術后預防用藥時間應不超過24 h,特殊時不超過48 h。術后長時間用藥并不能降低傷口感染率,只會增加醫院感染的機會,加重患者的經濟負擔[3-4]。本調查中術后抗菌藥物使用≤24 h有15例,占14.7%,術后＞24～≤48 h 16例,占15.7%,術后＞48 h～ ≤7 d 64例,占62.7%,術后＞7 d 7例,占6.9%。

3.6 抗菌藥物用法用量錯誤

3.6.1 頭孢呋辛鈉給藥劑量不合理

頭孢呋辛鈉預防用藥常用劑量為1.5 g bid,嚴重感染者可增至每日4.5～6 g,本次調查中5例使用3.0 g bid。單次用量超量,不宜作預防性抗菌藥物使用,容易導致各種不良反應的出現。

3.6.2 頭孢呋辛鈉給藥次數不夠

在本次調查中,有7例使用頭孢呋辛鈉3.0 g,1次?d-1。對時間依賴性、半衰期短的β-內酰胺酶類抗菌藥物決定其療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度的持續時間[5],由于半衰期較短,在體內代謝及排泄較快,1次?d-1的使用頻率使得大部分時間血藥濃度低于最低抑菌濃度,根本無法達到平穩有效藥物濃度的目的,達不到殺菌的效果,甚至有使細菌產生耐藥性的可能。

合理使用抗菌藥物,是目前全世界都關心的問題,濫用抗菌藥物不僅增加了藥品不良反應和藥源性疾病的發生,同時也造成新的耐藥菌以及多重菌的不斷增多[6]。故要求:一方面臨床醫師應系統掌握抗菌藥物知識及使用規定的培訓學習,熟悉抗菌藥物藥理學、藥動學、藥效學及病原菌等方面的知識,臨床醫師選擇最佳治療療程,長期應用抗生素不僅不能增加抗感染作用,且易產生耐藥性;另一方面臨床藥師可以利用自身藥學優勢,通過干預臨床用藥,配合醫師提出最佳用藥方案。

[1] W eber W P,MartiW R,Zwahlen M,et al.The tim ing of su rgial an timicrobial prophylaxis[J].Ann Su rg,2008,247(16):918-922.

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[3] 朱會英,曹洪濤,韓麗萍,等.綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(2):152-154.

[4] 于守訊.抗菌藥物在外科領域中的預防性應用[J].國外醫學:抗生素分冊,2000,21(5):230.

[5] 魏雪,林子超,黃紅兵,等.我院腫瘤患者門診處方存在的問題分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2010,10(1):69-70.

[6] 王紅,齊文杰,張淑文.臨床藥物治療學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2007:50-53.