臨床靜脈輸液的潛在風險因素分析

李文

【關鍵詞】 靜脈輸液；潛在風險；因素

作者單位：272100 濟寧市第一人民醫院急診科

靜脈輸液是臨床常用的一種治療疾病的方法。據統計［1］，門診患者中有30%要行靜脈輸液加藥物治療，住院患者平均有95%要行靜脈輸液加藥物治療，靜脈輸液對多種疾病的康復和搶救危重患者起到了重要作用。但是，靜脈輸液存在著潛在的風險，不僅可能導致原發病的加重、惡化或死亡，而且會新生病灶。國家發改委最新數據顯示，2009年中國醫療輸液104億瓶，相當于13億人每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5～3.3瓶的水平。因此，有必要加大輸液對機體產生影響程度的研究力度。本文就輸液的潛在風險綜述如下。

1 發生輸液反應

1.1 藥物過敏反應 在輸液反應中藥物過敏反應占主要原因，輕者表現為皮膚瘙癢、皮丘疹；局部呈點狀或片狀，也可表現在全身；胃腸道反應比較明顯，有惡心、嘔吐等癥狀；嚴重的藥物過敏可出現憋氣、呼吸困難、心率快，甚至出現過敏性休克。葡萄糖溶液為酸性，可致血栓性靜脈炎，稀釋血液還可引起紅細胞聚集，甚至發生溶血。不適當應用含葡萄糖的大輸液時可使血糖在應激性高血糖的基礎上進一步升高，加重腦缺血缺氧的損傷。膠體溶液常見的不良反應有凝血功能障礙、腎功能障礙、過敏和類過敏反應等。右旋糖酐每天使用劑量＞1～2 g/kg，會引起凝血障礙，除了降低血小板粘附力外還可降低Ⅶ因子活性、降低纖維蛋白形成，以及血液稀釋所致的凝血因子減少，同時可造成配血型時的假凝集現象。低分子和小分子量右旋糖酐有導致急性腎功能衰竭的危險。右旋糖酐和明膠制劑均可引起過敏反應，羥乙基淀粉可直接激活血漿酶系統，引起類過敏反應。膠體液的擴容作用，亦可增加腦灌注壓及顱內壓［2］。

1.2 熱原反應 熱原是指引起恒溫動物體溫升高的物質總稱。一般我們所說的熱原是細菌性熱原即某些能致熱的微生物的代謝產物，靜脈輸液時，由于藥液中含有熱原如致熱原、死菌、游離菌體蛋白等，患者在0.5～1 h內出現冷顫、高熱、出汗、昏暈、嘔吐等癥狀，高熱時體溫可達40℃，嚴重者甚至可休克。

1.3 靜脈炎 當患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強，或因反復穿刺致機械性損傷，以及患者的特殊體質，操作時消毒不嚴格等都會導致靜脈炎。主要表現為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。

1.4 急性心衰 多因輸液量大，輸液滴速太快所致，或因原有心肺功能不全，造成負荷過重，引起急性肺水腫，甚至導致急性左心衰。常用的一次性輸液器螺絲松緊不穩定，易改變滴速，影響治療效果，甚至引起心血管事件。使用液滴計算滴速的方法亦不可靠，隨著滴液速度加快，液量就變大。不同溶液的液滴量相差可高達20%，增加液體的滴速，液滴量之間的差別可達30%。而輸液泵能精確控制滴速，但在醫院普及尚有一定的難度。

1.5 空氣栓塞 空氣栓塞是一種嚴重的并發癥狀，可直接導致患者死亡。靜脈插管及補液的過程中，尤其是中心靜脈輸液時，由于靜脈壓低，空氣易于經導管逸入中心靜脈而導致空氣栓塞。長期置管而形成的隧道壁較為僵硬，拔管時若不注意，空氣也可經此隧道進入中心靜脈。

1.6 電解質失衡 大輸液制劑除碳酸氫鈉外，其他輸液的pH均<7.0，如在短時間輸入大量液體，易產生稀釋性酸中毒。輸入晶體液將導致稀釋性低蛋白血癥，使組織細胞內發生水腫，體循環容量失調，影響多器官功能。大量輸入不含鉀的液體造成稀釋性低血鉀，有可能引起嚴重心律紊亂、酸堿失衡和腸功能紊亂，如同時應用排鉀利尿劑更會加重病情。

2 不溶性微粒污染

我國2005年版的藥典規定［3］，對100 ml以上的靜脈注射液，每毫升中含10 μm以上的微粒不得超過25個。含25 μm以上的微粒不得超過3個。對100 ml以下的靜脈注射液，靜脈無菌粉末及注射用濃溶液，每個容器中含10 μm以上的微粒不得超過6000個，含25 μm以上的微粒不得超過600個。不溶性微粒主要有玻璃屑、橡皮屑、晶體、纖維、碳化物、活性、氧化鋅、真菌孢子、藥物結晶等。藥品制備、安瓿割鋸、配藥、針頭穿刺膠塞、空氣污染等均可引起微粒污染。輸液總量大、時間長，輸液過程中的微粒污染將大大增加。

2.1 造成血管栓塞 人體毛細血管的直徑為7～12 μm，若微粒較大時，可直接堵塞血管，引起局部供血不足，使缺氧和水腫，甚至壞死。肺毛細血管直徑最小為6～8 μm，如輸入超過肺毛細血管直徑的微粒，可直接堵塞肺毛細血管，微粒還可粘附于紅細胞表面，形成血栓造成肺栓死。堵塞部位還可發生在腦、肝、腎及眼部，引起不同程度的壞死和損傷［4］。

2.2 導致肉芽腫形成 5～6 μm 以下的不溶性微粒隨血液流動可以到達肺、腦、腎等臟器組織內，在吞噬細胞的作用下，一部分微粒被吞噬，另一部分微粒則被吞噬細胞包圍，以及紅細胞聚集在微粒周圍使體積增大，從而造成肉芽腫。形成肺、腦、腎等臟器的毛細血管塞，造成臟器的血液循環障礙，使部分組織梗死。

2.3 引發肺動脈高壓 涂文婷等［5］進行了輸液微粒對家兔肺動脈壓影響的研究，結果顯示不同粒徑的輸液微粒都可引起家兔的肺動脈壓升高，升高程度、持續時間與威力的數量有一定關系。

2.4 其他 不溶性微粒進入體內，某些微粒能促使血小板減少而引起出血現象，有些微?？梢鹂乖饔醚装Y反應及腫塊等，還可引起過敏樣和熱原樣反應。

3 聯合用藥

由于治療的需要或其他原因,臨床上常把多種藥物加入到同一輸液瓶中進行靜脈輸注,藥物間相互作用可能性增加。如果藥物稀釋后溶液放置時間太長,可能會因為藥物的水溶液不穩定,有時可增加致敏物質的含量,使變態反應的發生率增加;由于各種藥物的酸堿度不同,對所稀釋的藥物的穩定性也有一定的影響。研究表明［6］，配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑：①內毒素加和；②微粒加和；③微粒倍增（總數超過原數加和）；④pH變化；⑤滲透壓變化；⑥主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現象也日益受到關注。

4 破壞血管

國內學者對靜脈穿刺的研究表明：安全次數應不超過100次，臨界次數為500次，極限次數為1000次。對于老年心血管患者，如果某一部位的血管穿刺次數超過100次，血管內膜就可能有血栓形成，使血管閉塞。

5 藥液滲漏

滲漏對局部組織的損傷程度取決于藥物性質，滲出量和患者的組織營養情況。若為等滲漏液體，一般的酸性或堿性僅引起局部腫脹、疼痛。若為強溶血管收縮劑（去甲腎上腺素）化療藥物，高滲液體和pH值改變（葡萄糖酸鈣、甘露醇、碳酸氫鈉、多巴胺，多巴酚丁胺等）滲于皮下，通常對局部組織損傷較重，可發生局部組織壞死。

6 交叉感染

不安全使用注射器和針頭，使靜脈輸液時輸入了被肝炎病毒、瘧原蟲、艾滋病病毒TAA（艾滋病的一個特殊類型）、梅毒等污染的液體，發生傳染病。據估計，全球不清潔注射設備的重新利用造成每年800萬～1600萬人感染乙肝病毒，230萬～470萬人感染丙肝病毒，8萬～16萬人感染HIV。

7 產生抗藥性

上世紀40年代，青霉素開始被廣泛為抗生素，此后，細菌就開始對抗生素產生抗藥性，這也迫使醫學研究者研發出許多新的抗生素。但是抗生素的濫用和誤用，也導致了許多藥物無法治療的“超級細菌”，如抗藥性金黃葡萄球菌感染等。據2006-2007年度衛生部全國細菌耐藥監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74%。另據1995～2007年疾病分類調查，中國感染性疾病占全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%～21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素。

總之，靜脈輸液是一種可能存在著風險的治療手段，世界衛生組織確定的合理用藥原則是：能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射。但這在國內應該并沒有引起我們的重視；不過，就象其他的治療手段一樣，只要嚴格掌握，認真實施，輸液治療是很安全的治療措施，人們也不必因為個別的意外而恐慌和拒絕輸液治療。

參考文獻

［1］ 張艷燕.靜脈輸液反應原因與預防的研究進展.當代護士（學術版），2006（10）：10-11.

［2］ 劉寶蓮.靜脈輸液相關的不良反應及原因.黑龍江醫藥，2009，22（2）：198-199.

［3］ 中華人民共和國藥典委員會.中國藥典（一部）.化學工業出版社，2005：55.

［4］ 王冰，張梅英.防范靜脈輸液中不溶性微粒危害的研究進展.上海護理，2009，9（1）：63-64.

［5］ 涂文婷，楊麗麗，張琴輝，等.微小輸液微粒對家兔肺動脈壓影響的研究.中華護理雜志，2004，39（6）：451-452.

［6］ 鄒愛東，徐建樂，趙越.盲目輸液的隱憂與危害.中國療養醫學,2009，18（3）：253-254.