超聲斷層顯像技術及經陰經腹超聲檢查結合血HCG對異位妊娠診斷的價值探討

王冬梅

異位妊娠 (EP)是婦科急腹癥之一，其發病率已達到1%。隨著彩色多普勒超聲及放射免疫法測定血人絨毛促性腺激素(HCG)普遍應用于臨床，越來越多的EP患者得到早期診斷。有文獻報道，超聲診斷EP符合率在71% ～92%，高分辨的陰道超聲診斷準確率達94%左右［1］。本研究旨在探討超聲斷層顯像技術(TUI)及經陰經腹彩色多普勒超聲結合血HCG檢測對EP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月—2010年1月收治了188例高度可疑EP患者，年齡20～40歲，平均30歲。高度可疑EP入選標準:有停經史但宮腔內未探及妊娠囊者;伴下腹痛或下腹不適;停經后不規則陰道流血;人流后陰道淋漓流血;無明顯停經史而表現為不規則陰道流血;血HCG上升不呈倍性增加。

本組患者中，有停經史者160例(占85.1%)，停經時間為28～70 d，平均42 d。伴下腹痛或下腹不適168例(89.4%)，停經后不規則陰道流血80例(42.6%)，人流后陰道淋漓流血 3例(1.6%)，停經后無任何自覺癥狀來診10例 (5.3%)，無明顯停經史而表現為不規則陰道流血18例 (9.6%)。帶環者45例 (23.9%)。血 HCG水平在147.5～15 000.0 mU/ml，平均 (3 320±2 342)mU/ml。

1.2 方法 采用GE730彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，配有腹部探頭、陰道探頭及RAB2－5L容積探頭。患者先用經腹B超掃查，陽性者改用經腹超聲 (TAS)+經陰道超聲 (TVS)檢查?？梢蒃P患者先適度充盈膀胱，取仰臥位，初步了解子宮及附件的情況，再切換TUI成像狀態并存圖;后排空膀胱進行TVS檢查，取膀胱結石位，檢查前探頭先涂超聲耦合劑，再套上無菌避孕套，探頭緩慢伸入陰道作縱、橫、斜等多方位發檢查。檢查內容包括:(1)測子宮大小、位置;(2)子宮內膜形態及其血流情況;(3)宮內有無孕囊;(4)附件區有無包塊及包塊大小、形態、邊界、內部回聲與周圍器官關系;(5)包塊周圍的滋養層血流;(6)有無盆腔積液及范圍多少，透聲情況。

應用彩色多普勒血流顯像 (CDFI)及彩色多普勒能量顯像 (CDE)檢測附件區包塊，以適當的取樣框觀察附件區包塊血流情況，著重觀察包塊內有無滋養層血流，脈沖波多普勒 (PW)多點取樣，取樣線與血流方向軸成夾角＜60°，測量收縮期最大血流流速 (PSV)、舒張末期流速 (ESV)、阻力指數 (RI)，取3～5個心動周期平均值。

采血2 m l置于干燥試管，采用全自動電化學發光血流分析儀測定血HCG水平，以血HCG≥1 mU/ml者為陽性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計檢驗。計量資料以 (x－±s)表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組經陰經腹彩超診斷188例EP(見圖1、圖2)，經術后病理證實輸卵管妊娠180例 (包括宮內宮外妊娠1例)，卵巢妊娠3例，診斷符合率為97.3%。其中10例為第2次EP，12例為不孕癥患者，45例放置宮內節育器。誤診5例，均為宮內妊娠合并卵巢黃體破裂，誤診率為2.7%。

2.2 EP超聲聲像圖特征 總結183例EP患者的超聲聲像圖特征，發現附件區的EP主要有4種表現:(1)附件區妊娠囊內可見胎兒或者卵黃囊 (見圖3，有時為空妊娠囊)，伴或不伴胎心搏動。183例患者中有17例 (9.0%)有胎心搏動。(2)Donut征 (輸卵管環):厚的強回聲環繞著一個小的無回聲區，Donut壁厚2～8 mm，有時無回聲區內可見到卵黃囊則可確診 (見圖4)。本組患者中98例(52.1%)有Donut征。(3)附件區內可探及混合性包塊 (見圖5、圖6)，有時伴有少量積液。本組60例 (31.9%)患者可探及混合性包塊。 (4)8例 (4.3%)患者僅表現為盆腔積液。

2.3 子宮內膜厚度及滋養層血流情況將EP與宮內妊娠伴卵黃體破裂患者子宮內膜的血流檢測結果進行對照，發現宮內妊娠者子宮內膜厚度＞1.5 mm，EP者多＜1.5 mm;子宮內膜血流RI前者＜0.4，EP＞0.5(見表1)。

滋養層周圍血流:175例包塊內部及邊緣探及不規則彩色血流信號，頻譜為單相或雙相，持續存在，頻譜增寬，阻力降低，舒張期血流豐富的動脈血流，即滋養層周圍血流 (見圖 5)，RI在 0.35～0.54，平均 (0.42±0.03)。5例黃體破裂包塊內可探及血流頻譜，其形態與EP有顯著差異 (見表 2)，RI在 0.62～0.88，平均 (0.76±0.12)。

2.4 血HCG定量 188例患者入院時血HCG為 (3 320±2 342)mU/ml，48 h HCG除當時急診手術100例外，余83例為 (6 328±4 336)mU/ml，48 h動態監測其上升幅度＜66%者共75例。

圖1 經陰道超聲 (TVS)檢查示右側附件區包塊 圖2 經腹超聲 (TAS)右側附件區包塊Figure 1 Lump in right appendix by TVS Figure 2 Lump in right appendix by TAS圖3 妊娠囊內可見卵黃囊 圖4 Donut征Figure 3 Yolk sac in gestation sac Figure 4 Donut signe圖5 右側附件區不均質包塊 圖6 TUI 圖7 滋養層周圍血流Figure 5 Unisotropic lump in right appendix Figure 6 Tomographic ultrasound imaging Figure7 Peritrophoblastic flow

3 討論

EP多發生于育齡期婦女，近年來其發病率有上升趨勢，如不能及時診斷EP并給予恰當處理，將會給患者造成痛苦，甚至威脅患者的生命。目前無論使用任何手段，仍有一部分孕婦處于既不能肯定為宮內妊娠也不能排除EP的階段，這些孕婦多數孕周為4～6周，有學者稱這段時期為“妊娠盲區”。本研究診斷EP準確率為97.3%，與國內外文獻報道TVS+CDFI診斷EP符合率96.4% ～100.0%基本一致［2－3］。

3.1 檢查方法 TVS作為一種非侵入性的檢查方法，在臨床已得到廣泛應用。無論宮內妊娠或EP，TVS均較TAS提前1周左右診斷。其特點為:探頭頻率高(5.0～9.0 MHz)，能與盆腔器官密切接觸，獲得清晰圖像且無須充盈膀胱，節省了患者的檢查時間。但當盆腔有大量積液時，TVS診斷效力不如TAS，故兩者結合檢查能做出全面、正確的診斷。TUI是近年來一種新的三維超聲成像 (3DUS)和觀察模式［4］，不僅能獲得與二維超聲相似的斷面，還可利用容積數據的獲取，在短時間內完成檢查，且數據可在脫機后進行處理［5－6］，通過對圖像的旋轉、平移，可獲得各方向的平行斷層圖像，從多角度、多平面加以觀察，使圖像更直觀，空間關系更明確，對內部結構的觀察和分析優于傳統超聲技術。TUI還使超聲與MRI一樣能提供冠狀面、橫切面、縱切面等不同方向的多斷面顯示，而且層間距與斷層數都是可調節的，最小層距可達0.5 mm，可對整個病變部位掃查并對存儲的容積數據進行斷層分析，因而可減少小病灶的漏診。TUI同MRI一樣具有可規范化操作及利于重復和隨訪會診等優勢，還可以進行實時成像，實時斷層分析，加上超聲無創、簡易、快速的特點，與三維、四維、容積對比成像 (VCI)等技術合用，不僅可減少漏診，利于診斷，還可對病灶定位定性及定量分析。CDE技術，成像不受超聲束和血管方向的影響，得到的是全方位的血流信號。因此CDE顯示的血流信號豐富，血管連續性好，能顯示完整的血管床或血管樹。無彩色倒置或混疊現象，對微小血管、迂曲血管能顯示其完整連續性或范圍弱的血流儀器和流速低的灌注區血流信號。

表1 異位妊娠及宮內妊娠者子宮內膜血流檢測結果比較 (例)Table 1 The comparison ofendometrium blood flow between ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy

表2 異位妊娠與黃體破裂血流信號頻譜比較 (x－±s)Table 2 The comparison of blood flow between ectopic pregnancy and corpus luteum rupture

3.2 滋養層周圍血流 包塊內部及邊緣探及不規則彩色血流信號，頻譜為單相或雙相，持續存在，頻譜增寬，阻力降低，舒張期血流豐富的動脈血流，即滋養層周圍血流［7］。于158例子宮外有包塊的滋養層周圍區或附件區腫塊測及滋養層周圍血流。其為腔隙血流循環，即孕卵著床周圍區域內膜發育為蛻膜，血管擴張成為血竇，母體動脈血流入滋養層間隙后，阻力明顯減低，形成特異性滋養層血流［8］，在附件區包塊處探及滋養型動脈血流應高度提示EP。

3.3 子宮內膜 子宮內膜是覆蓋子宮腔的黏膜，它是人體中分化能力最強的細胞之一，子宮內膜分二層，下層緊靠子宮肌層，是子宮內膜再生的場所，對性激素刺激不敏感，稱為基底層，上層對性激素刺激敏感，其形態在月經周期中發生有規律的變化，稱功能層。EP時，由于胚胎著床環境不良，其絨毛細胞發育欠佳，分泌HCG少，從而妊娠黃體分泌的孕激素較少，子宮內膜由于得不到足量激素的滋養因而增厚不明顯，常＜1.5 cm。子宮螺旋動脈起始于宮壁肌層內的宮肌動脈，終止于子宮內膜，是子宮動脈的終末枝，也是子宮內膜的主要血管，對性激素有高度敏感性。EP時，由于子宮內膜處不存在滋養層周圍血流，其RI＞0.5。有時因為激素水平太低，子宮螺旋動脈痙攣或閉塞，而測不出動脈血流或僅測出少量靜脈血流，此時常因子宮內膜壞死脫落而出現少量不規則陰道出血。

3.4 血HCG 在正常宮內妊娠和EP早期，血HCG值非常接近，而隨著妊娠周數的增加，正常宮內妊娠 (4～8周)血HCG呈倍性增加，并且倍增時間為1.4～2.1 d，而 EP 的倍增時間為3 ～8 d［9］。本研究發現:血HCG上升不呈倍性增加多提示EP。據報道血 HCG＞1 800 mU/m l者，TVS應當見宮內孕囊，如未見到則高度懷疑 EP［10］。

總之，TVS+TAS+TUI+血HCG測定相結合用于早期診斷EP，避免了單一診斷方法的局限性，有效地提高了診斷的準確性。

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