平衡儀上策略性訓練對老年血管性癡呆患者的影響

張 晶，何愛君，周 驊

(復旦大學附屬華東醫院，上海 200040)

隨著老年人的增齡，腦血管疾病的發生率隨之上升，血管性癡呆患者的認知功能及平衡功能隨之下降，使日常生活能力受到很大影響。認知及平衡功能的康復護理能夠改善老年血管性癡呆患者的日常生活能力和生活質量。本研究旨在觀察應用平衡功能檢測與訓練系統對老年血管癡呆患者的認知與平衡功能訓練的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年 5月—2010年5月我院康復科和老年科住院的血管性認知障礙患者 70例，均經臨床確診及CT、MRI證實既往有卒中史。簡易智能狀態量表(MMSE)10～24分;將研究對象分為干預組35例和對照組 35例。干預組中，男25例，女10例;平均年齡(65.4±11.5)歲;對照組中，男23例，女12例;平均年齡(65.2±10.7)歲。排除標準:有嚴重言語、嚴重認知障礙的患者;兩組患者年齡、性別、病情及病程等相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用MTD-BALANCE型平衡功能檢測訓練系統，該系統包括 3個高靈敏度的壓力傳感器和放大器、平衡顯示和控制板、計算機和圖像顯示器、專用平衡處理和分析軟件、打印機。通過記錄壓力傳感器上的力學信號，并將其轉為數字信號傳入電腦，自動進行分析處理。

1.2.2 評定方法 通過定量姿勢圖即平衡測試儀評定獲得客觀平衡功能數據;MMSE及策略性認知訓練得分評定認知狀態。分別在入組時，干預 3個月后及隨訪觀察3個月后評估。

1.2.3 訓練方法

1.2.3.1 對照組 給予常規康復治療及康復護理，包括應用神經營養藥物、常規康復訓練和物理因子治療等。

1.2.3.2 干預組 在常規治療及護理的基礎上應用MTD-BALANCE型平衡功能檢測訓練系統對患者進行策略性認知與平衡功能訓練(包括重心轉移訓練、射擊戰訓練、刺氣球訓練、識別圖片訓練、接皮球等策略性認知平衡能力結合訓練等)，策略性認知評分難易程度選擇中級。患者面對平衡顯示和控制板，根據板上光標來控制重心移動。同時結合生活自理能力訓練、生活方式及飲食矯正、環境調整適應等訓練。每次15～20min，每天1～2次，每周5 d，共12周。

1.3 統計學處理 所有資料均用SPSS 10.0統計軟件進行配對t檢驗和獨立樣本t檢驗統計處理，計量資料用±s表示。

2 結果

2.1 兩組患者平衡功能指標 見表1。

2.2 兩組患者MMSE評定及策略性認知訓練評分見表2。

表1 兩組患者平衡功能指標 (±s)

表1 兩組患者平衡功能指標 (±s)

1.與干預前相比，P＜0.05;2.與對照組相比，P＜0.05

組 別n 睜眼閉眼重心軌跡長 外周面積 跌倒指數 重心軌跡長 外周面積 跌倒指數干預組 35干預前 125.00±6.98 360.60±165.20 0.14±0.05 129.00±56.61 389.2±112.2 0.16±0.13干預后 79.45±48.00①②248.91±74.31② 0.08±0.03①② 108.30±81.0①② 243.5±59.63①② 0.11±0.04隨訪3個月 81.25±48.00 252.02±47.13 0.10±0.02 121.20±56.0 280.3±38.33 0.15±0.03對照組 35干預前 122.00±95.79 366.23±102.36 0.12±0.03 128.00±65.62 386.23±102.36 0.13±0.02干預后 123.00±93.32 380.17±114.55 0.13±0.06 224.80±26.7 422.60±197.40 0.15±0.04隨訪3個月 125.00±73.23 383.13±84.45 0.15±0.05 156.80±56.6 426.70±186.50 0.15±0.12

表2 兩組患者MMSE評定及策略性認知訓練評分 (±s)

表2 兩組患者MMSE評定及策略性認知訓練評分 (±s)

1.與干預前相比，P＜0.05;2.與對照組相比，P＜0.05

組別n測試項目MMSE 左右擺動得分 打酒瓶得分 射擊戰得分 識別圖片得分干預組 35干預前 18.05±4.31 57.35±8.67 38.18±8.07 55.23±6.71 57.21±4.55干預后 23.35±2.12①② 80.20±6.71①② 65.52±7.83①② 85.35±5.83①② 90.67±8.90①②隨訪3個月 22.25±1.39 60.23±4.52 49.56±6.90 70.45±3.50①② 83.67±3.51①②對照組 35干預前 17.89±5.61 52.67±5.33 40.18±4.36 53.34±3.61 60.67±5.60干預后 18.05±3.21 60.34±3.78 45.35±5.32 60.35±7.35 63.45±8.36隨訪3個月 18.34±2.09 59.00±3.20 42.00±6.70 56.00±2.60 59.00±6.30

3 討論

3.1 正常人體的平衡調節過程 中樞神經系統對來自感覺系統的信息做出分析判斷，組織運動計劃，然后通過不同肌肉的協調性運動來減小身體的搖擺，維持身體重心在支撐面之上。在平衡調節中，運動過程和感覺過程是互相聯系、互相依賴的。運動調節機制的正確選擇和應用有賴于正確的感覺信息傳入，而在姿勢改變過程中感覺信息的再次傳入又依賴于運動過程，這是一個動態的反饋過程。感覺信息可以作為前饋和反饋兩種形式參與平衡調節。與平衡相關的感覺信息有視覺、本體感覺、前庭覺等[1-2]。

3.2 老年腦血管病患者平衡運動調節過程中存在的問題 腦血管病患者中樞神經系統的損害，導致其病灶對側肢體出現肌張力異常和肌力下降、運動模式異常，不能根據動作的目的及環境的要求組織不同肌肉進行協調性的收縮，來達到運動調節的目的，導致異常的姿勢控制，出現平衡問題[3-5]。另外，老年腦血管病患者認知因素也是影響患者平衡的重要因素。

3.3 策略性訓練對老年腦血管患者認知及平衡能力的影響 血管性認知障礙患者存在不同程度的認知障礙，如知覺障礙、注意力缺乏、記憶力減退、思維運作障礙等。我們中大部分患者同時出現輕度的多種認知障礙。本研究在應用簡易智能狀態量表(MMSE)評測研究對象認知狀態的基礎上，同時應用策略性訓練得分間接反映認知功能提高情況。MMSE包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意，共30個項目，總分30分;根據受試者的文化水平，文盲 ＜17分、小學 ＜20分、中學或以上 ＜24分為認知功能受損。來自SPECT、PET和fMRI的大量證據證明，大腦皮質、皮質下結構和腦干均參與了認知的調節，特別是大腦皮質聯合區對認知功能的完成起了重要作用。難度越高的平衡動作與認知功能的相關性越高，認知參與的成分越大。策略性認知功能訓練的過程是人不斷接受新事物的過程，在訓練的動態發展過程中，練習者通過觀察屏幕上特定圖片或聲音提示，注意力集中在自身姿勢動作中，不斷修正錯誤，提高質量，在平衡功能訓練過程中，下意識地提高了人觀察事物的能力和集中注意力的能力。平衡功能訓練需要在觀察、注意的基礎上，不斷增加記憶內容，提高形象思維和抽象思維能力，從而在觀察—注意—記憶—思維的動態學習過程中發展了自己的認知能力。例如射擊戰訓練，訓練目的:訓練人體在前后方向上的重心擺動的及時主動調整能力，要求訓練者通過重心的前后及時的擺動來控制自己不被敵人子彈擊中同時盡量主動擊中敵人。在訓練的過程中訓練者必須注意自身的位置、敵人位置、不同人物、子彈的大小、子彈速度等，同時有射擊聲音及被射中聲音提示。此訓練項目中蘊含了注意、記憶、知覺等。因此，平衡能力訓練的過程就是認知能力不斷提高和發展的過程，也是人體平衡功能提高的過程。平衡功能測試與訓練系統中外周面積、軌跡長度等指標可以敏感可靠地反映平衡功能的狀況[6]。表1顯示，患者通過在平衡功能訓練儀上策略性認知功能訓練，干預組在睜眼和閉眼狀態下平衡功能指標重心軌跡長、外周面積等指標與干預前及對照組相比均有顯著下降(P＜0.05)，說明通過訓練干預患者平衡功能顯著提高。3個月后隨訪干預組平衡功能有所下降但仍高于干預前水平。表2顯示，兩組患者在MSSE、左右擺動得分、打酒瓶得分、射擊戰得分、識別圖片得分等反應認知功能狀態的指標在實施前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)，認知訓練成績提高明顯。

4 小結

平衡儀上策略性訓練能明顯提高老年腦血管癡呆患者認知及平衡能力，認知康復訓練與運動康復相結合有效提高老年血管性認知障礙患者的生活能力。

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