晚期胃癌病機探析

陳玉超

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

胃癌是指發生在胃上皮組織的惡性腫瘤，為臨床常見的消化道惡性腫瘤之一。現代醫學指出:晚期胃癌是指不可切除和術后復發的胃癌，包括確診時就局部晚期不可切除(占全部胃癌的30%),確診時已經轉移的胃癌(占全部胃癌的30%)以及術后復發的胃癌(胃癌術后有60%復發率)[1]。由此，我們可以把晚期胃癌分為以下幾種情況：1)發現時已經不能手術，也不能放化療，只能對癥支持治療；2)發現時已經不能手術，但可以進行化療；3)手術后復發，不能再手術，只能化學治療；4)手術后復發，也不能放化療，只能對癥支持治療。但不論怎么分，都有以下幾個特點：1)絕大多數有可測量病灶；2010NCCN胃癌指南中無法手術切除標準是：影像學檢查高度懷疑或經活檢證實的3或4級淋巴結轉移；腫瘤侵犯或包繞主要大血管；遠處轉移或腹膜種植(包括腹水檢查細胞學陽性)[2]；2)體質較差,虛者多見。

1 現代醫學對晚期胃癌體征的認識

現代醫學認為,胃癌起病隱匿，早期胃癌70%以上可無明顯癥狀，晚期胃癌表現為[3]:1)胃癌潰爛而引起的上腹部疼痛，消化道出血引起的嘔血、黑便；2)胃癌機械性作用引起的癥狀：飽脹感、食欲不振、無味、厭食、惡心、嘔吐、咽下困難、打呃等，預示已有胃周圍淋巴結轉移或已侵及周圍臟器，位于幽門部癌出現梗阻時可見擴張的胃型，有振水音，上腹隆起飽滿；3)全身癥狀：乏力、沉重感、消瘦、貧血、低熱；4)并發證有黃疸、腹水、鎖骨上窩淋巴結腫大等，侵至胰頭及肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后淋巴結轉移壓迫膽總管，出現梗阻性黃疸。肝內有轉移時，肝腫大表面結節不平，質硬，也可以伴有黃疸出現。腹膜種植可產生腹水。

中醫古代文獻中雖無“胃癌”的確切稱謂，但對許多病癥的描述與后人所論之胃癌相類似。對比中醫相關文獻，認為大略與胃脘痛、噎隔、胃反、反胃、翻胃、食嘔、脾積、痞氣、伏梁、食痹、心腹積、 堅、積聚等病癥相對應，特別是對“噎隔”“反胃”等癥狀的描述與賁門癌，幽門梗阻等癥狀非常相似。分析以上稱謂，可以看出中醫古籍主要集中于對消化道癥狀、體征異常的觀察、記錄。古人對于胃癌的認識，是從癥狀、體征，到預后、病機逐步深入的一個過程。

鑒于中醫的辨證分析治療原則(包括宏觀辨證和微觀辨證)，有必要將晚期胃癌的病機特點在此進行探析梳理。古人在沒有現代儀器檢查手段及醫療水平相對低下的條件下，通過臨床癥狀的觀察分析，得出的病機，大多符合晚期胃癌的表現；而今人有了較為先進的檢查條件，對于胃癌的病機分析，則較多夾有早中期的情況。因此，比較二者病機異同則可以分析出晚期胃癌的主要病機。

2 古典醫籍對胃癌病機的認識

2.1 臟氣虛弱，寒溫不調，邪氣留滯 《靈樞·五變》說：“腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作，脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起”。《諸病源候論》“積聚者，由陰陽不和，府藏虛弱，受于風邪，搏于府藏之氣所為也，府者陽也，藏者陰也，陽浮而動，陰沉而伏，積者陰氣，五藏所生，故上下有所窮，已聚者陽氣六府所成，故無根本，諸藏受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”“嘔吐者，皆由脾胃虛弱，受于風邪所為也，若風邪在胃則嘔”。

2.3 七情內傷 《儒門事親·五積六聚治同郁斷》：“積之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣，或傷酸、苦、甘、辛、咸之食，停溫、涼、熱、寒之飲，或受風、暑、燥、寒、火、濕之邪”。情志失常則易引氣機失調，而內結為病。

2.4 病機演變，先熱后寒 《古今醫統大全》認為翻胃病先因濕熱，后變虛寒。如：“凡浩飲過食生果冷水，或飲食失度，脾胃有濕熱之傷，漸漸運化失職，此謂翻胃之所自來也。其始則皆濕熱郁滯，或吐或利，以致血液干枯，則大便秘澀，甚則閉結不通，必反上行。脾困既久，變為虛寒者有矣。”病之先后，陰陽互換，病輕、病前期熱證為多，病重，病的后期，寒證多見。此可以作為古人重溫藥，今人用清熱解毒的一種解釋。

2.5 以藥測證,證多虛寒 王春燕等[4]利用計算機技術對中醫胃癌文獻進行智能分析，以方藥使用為線索，對于各個歷史時期胃癌相關病證方藥集中整理，然后進行統計學處理，以此來推論古人對本病的防治思路。經統計學處理，共得方劑287首，涉及藥物198味，藥物出現總頻次為1 957味次。藥物出現總頻次1 957味次中，補虛藥為395味次，占20.18%；居第一位，說明扶助正氣，補益虛損是古代醫家對于胃癌相關病證治療一貫重視的方法，正氣虧損是這一類病證發病的關鍵。溫里藥為291味次，占14.87%，結合補益藥的使用，可以推論對于治療的認識古人較多的從虛寒論治。理氣藥為272味次，占13.90%，化痰藥為175味次，占8.94%;活血藥為134味次，占6.89%；化濕藥為126味次，占6.44%。由此考慮，古代醫家對于胃癌相關病證的認識在虛寒證的基礎上，也非常重視氣機失調、痰濁凝滯、瘀血等證型。治療以溫補為主，同時采用理氣、化痰、活血、化濕等多方面多層次治療。

總結古代醫家對胃癌致病因素的論述，雖然脾胃虛弱、飲食失節、情志因素、起居不節、感受外邪等方面都有論及，也有這些因素同時作用的結果，但張潔古“壯人無積，虛人則有之。”(《醫學啟源》)和李中梓“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”(《醫宗必讀》)的觀點是古人對此病的代表性觀念，臨床治療用藥的研究也證明這一點。

3 現代中醫對晚期胃癌病機的研究

疾病本身是一個動態發展的過程，并且隨著現代科技的飛速發展，在胃癌患者的治療過程中，手術、放化療、分子靶向治療等西醫治療手段的介入對患者機體也產生了較大影響。而病機辨證就是要揭示疾病發展過程中不同階段的本質，從而更加準確的指導臨床治療。

王記南等[5]觀察晚期胃癌患者中熱化療前中醫證侯特點發現：治療前含中醫單一證候表現病例數135例，其中有脾虛證候者33例(24.4%)，血虛證候者19例(14.1%),陰虛證候者9例(6.67%)，陽虛證候者20例(14.8%)，氣滯證候者11例(8.15%)，血瘀證候者28例(20.7%)，濕熱證候者8例(5.93%),痰濕證候者7例(5.19%)。熱化療后各組各種中醫證候表現都有變化，其中熱化療后有脾虛證候者56例，增加了69.7%；血虛證候表現者23例，增加了21.1%；陰虛證候表現者19例，增加了11.1%；陽虛證候表現者18例，減少10.0%；氣滯證候表現者25例，增加12.7%；血瘀證候表現者28例，較前無變化；濕熱證候表現者14例，增加了75.0%；痰濕證候表現者9例，增加了28.6%。通過臨床觀察熱化療后中醫證候大都有所改變，其中脾虛、陰虛、氣滯、濕熱等證候變化明顯。經統計學檢驗，結果熱化療前后脾虛證候比較、氣滯證候比較二者都有統計學意義，陰虛證候有統計學意義。其他血虛、陽虛、瘀血、濕熱，痰濕證候無統計學意義。

郭慧君等[6]觀察了67例胃癌患者手術前后中醫證候變化,發現胃癌患者手術前后復合證候分別占61.19%和53.73%，均以2個證型兼夾組合為主，但在2個證型的兼夾組合中，手術前以氣滯血瘀為主，共20例,占68.79%，而手術后以氣血兩虛、氣虛濕阻為主，均為11例，各占39.29%。研究提示:67例胃癌患者手術前中醫證候以實證為主，其次是虛實夾雜，而單純虛證少見。實證中以血瘀證、氣滯證多見，常出現2個基本證型的兼夾組合,以氣滯血瘀為主。而手術后中醫辨證以虛證為主，虛實夾雜者增多，而實證明顯減少。虛證以氣虛證為主，其次是陰虛證，也常出現2個證型的兼夾組合，以氣血兩虛和氣虛濕阻為主。提示胃癌患者手術前后中醫證候有明顯變化，手術在祛除病邪的同時，也易耗傷人體氣血，損傷正氣，原有的脾胃功能失調加重，運化失司，痰濕內生。

許玲等[7]通過767例胃癌中醫證候特點分析得到證型分布依次是:脾胃虛寒252例(32.9%)、肝胃不和233例(30.4%)、瘀毒內阻90例(11.7%)、氣血雙虧74例(9.6%)、痰濕凝結65例(8.5%)、胃熱傷陰55例(7.2%)。陳濤[8]通過近30年文獻有關胃癌證型研究中分析得出胃癌分型有:脾胃虛寒(24.3%)、氣血雙虧(15.3%)、氣滯血瘀(14.51%)、胃熱傷陰(10.79%)、濕熱蘊毒(8.15%)、肝胃不和(7.80%)、痰氣凝滯(7.01%)、脾腎陽虛(4.50%)、其他(7.65%)。

龍華等[9]總結了近10年文獻中可統計的1 150例胃癌患者證型出現頻率,6個常見證型出現頻率依次是肝胃不和型>脾胃虛寒型>瘀毒內阻型>痰濕凝結型>氣血雙虧型>胃熱傷陰型，其中肝胃不和型占26.17%，脾胃虛寒型出現率為24.43%，瘀毒內阻型占總例數的12.96%，其后的痰濕凝結型、氣血雙虧型、胃熱傷陰型的出現率依次為12.09%、9.04%、7.65%；其他證型共占總例數的7.65%。而他研究東直門醫院60例中晚期胃癌患者的6個常見證型出現頻率，由大到小依次為：脾胃虛寒型>胃熱傷陰型>氣血雙虧型>肝胃不和型>痰濕凝結型>瘀毒內阻型，脾胃虛寒型出現率最高，占總例數的21.67%;胃熱傷陰型和氣血雙虧型出現率均為16.67%；肝胃不和型和痰濕凝結型出現率均為13.33%，瘀毒內阻型在6種常見證型中出現率最低，占總例數的11.67%;其他少見證型及兼夾證型共占總例數的8.33%。

綜上研究可知，雖然現代對晚期胃癌的專項研究較少，但以證型測病機，晚期胃癌病機仍以脾胃虛寒，氣血虧虛為主；并且由于手術、化療及其他現代治療手段的介入，現代晚期胃癌的病機較之古代文獻，胃熱傷陰、濕熱蘊毒增多，脾腎陽虛減少[10]。

4 小結

4.1 現代醫學的晚期胃癌并不等同于胃癌終末期，有些病人的身體狀況仍然無異于常人，屬于中醫病在初期，病機特點以“實”為突出表現，并可耐受“攻”的治療，但其不能手術治療，或術后復發，預后差。

4.2 總結古典文獻對于胃癌病機的認識，大多屬癥狀突出，病期較晚或終末期。因此，病機以脾胃虛寒，脾腎陽虛較多，古人較多的從虛寒論治，溫補為主，同時采用理氣、化痰、活血、化濕等多方面多層次治療。

4.3 由于手術、化療及其他現代治療手段的介入，現代晚期胃癌的病機較之古代文獻，胃熱傷陰、濕熱蘊毒增多，脾腎陽虛減少。但脾胃虛弱，氣血虧虛仍然是晚期胃癌的主要病機。

在臨床實踐工作中應當重視的是晚期胃癌正氣虧損與邪積毒蘊兩個方面的辨證關系，邪積毒蘊則耗傷氣陰，正氣虧損則無力抗邪，以致邪氣孽生，如此反復而致惡性循環。并且研究胃癌病機理論可以發現，同其他疾病的病機認識并無本質上的差異，對于“癌毒”的獨特性認知不清，故虛、痰、瘀、毒和胃癌的發生發展之間必定存在其他環節，這都是值得我們在后續研究中進一步探索。

[1]徐瑞華,滕開原.晚期胃癌化療進展[J].癌癥,2009,28(10):1108-1113.

[2]胃癌專家小組委員會.胃癌臨床實踐指南(中國版)[M].北京:人民衛生出版社,2010.

[3]孫燕.內科腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社,2001:558.

[4]王春燕,田思勝.胃癌證治的中醫文獻研究[D].山東中醫藥大學碩士學位論文,2004:24.

[5]王記南,歐陽學農.晚期胃癌患者熱化療前后中醫證候特點觀察[D].福建中醫學院碩士學位論文,2005:9-10.

[6]郭慧君,王知佳,劉玉芳.67例胃癌患者手術前后中醫證候臨床研究[J].中國中醫基礎醫學雜志,2009,15(4):301-302.

[7]許玲,魏品康,秦志豐.胃癌中醫證候特點分析767例[J].世界華人消化雜志,2005,13(15):1804-1808.

[8]陳濤.胃癌中醫證型的文獻分析[J].時珍國醫國藥,2006,17(4):662-663.

[9]龍華,李忠.中晚期胃癌中醫證候學特征的研究[D].北京中醫藥大學中醫學專業碩士學位論文:2010:21.

[10]田靜,吳海良.中醫藥治療胃癌研究進展[J].吉林中醫藥,2004,24(1):52-53.