前路病灶清除植骨內固定術治療腰段脊柱結核的臨床分析

陳劍平，陳榮春，游 輝，朱道信，張 潼

脊柱結核在全身骨關節結核中發病率最高，約占全身骨關節結核的50%，是造成截癱及椎體后凸畸形的原因之一。由于其致殘率高，對患者的生活質量影響極大。手術是最主要的治療手段，但傳統的刮匙搔刮病灶壁往往清除不徹底，不能一期放置內固定，臥床時間長，畸形矯正效果差，復 發 率 較 高 (1.28% ～25.00%)［1］。我院 2006 年 1 月—2008 年1月手術治療腰段脊柱結核患者56例，采用經前路病灶清除，取自體三面皮質髂骨植骨，配合內固定，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腰段脊柱結核56例，獲得隨訪資料51例。其中男32例，女19例;年齡22～78歲，平均39歲。所有患者行X線、CT或MRI明確診斷，累及節段:單節段32例，雙節段16例，多節段3例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 除了常規的術前準備外，完善血沉、C反應蛋白以及腰椎X線、CT檢查，必要時行MRI檢查，了解病灶的破壞情況。入院后即開始三聯抗結核 (利福平+異煙肼+吡嗪酰胺)治療，至少治療4周以上。控制血沉＜40 mm/h、血紅蛋白＞100 g/L、血清總蛋白＞50 g/L時實施手術。

1.2.2 手術方法 采用前路入路，切除部分病椎，徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物、肉芽組織和壞死的椎間盤，直達正常骨松質，取一相應大小的三面皮質骨骼骨塊放入椎體間，長4～8 cm;有時保留部分破壞的椎體，而分段放置髂骨塊。

1.2.3 術后處理 術后常規給予抗感染、抗結核治療，加強營養，術后第2天拔除引流管，第10～12天傷口拆線，繼續抗結核治療9～12個月。定期復查血常規和肝功能。根據術中脊柱穩定性，術后8～12周可戴支具坐起或者下床活動，6個月內避免體力勞動。術后每月復查1次X線片，了解植骨融合情況，術后1個月、3個月、6個月、1年復查血沉。

1.3 療效判定標準 根據 Moon等［3］的植骨融合成功的標準判斷植骨是否愈合，即無矯正角度的丟失，無植骨塊和植骨床的吸收，骨的明顯重塑形，移植骨增生肥大。參照郭立新等［4］的脊柱結核治愈標準進行椎體結核治愈評價，符合以下指標為治愈:(1)結核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個月以上，結核竇道愈合6個月以上;(2)血沉和C反應蛋白持續正常6個月以上;(3)X線片或CT顯示病椎植骨愈合6個月以上;(4)抗結核化療結束1年后結核病灶無復發。采用美國脊髓損傷神經學分類國際標準ASIA損傷分級［2］評價患者術前、術后脊髓損傷情況。測定Cobb角評價脊柱后凸畸形矯正情況;評價患者回歸社會和勞動力恢復情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析，組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 近期療效 本組患者術中無一例出現脊髓和神經損傷、大血管破裂的并發癥，無植骨塊脫落和移位發生。1例多節段腰椎結核患者于術后4周再次出現竇道，行再次病灶清除，術中發現，病灶周圍仍殘留部分硬化骨未徹底清除，術后竇道愈合，隨訪12個月仍無復發。本組56例患者癥狀及體征均有明顯減輕或消失。術后住院15～96 d，平均32 d。

2.2 遠期療效 本組51例 (91%)獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均30個月。本組結核病灶治愈率為96.1%(49/51)，植骨融合成功率為90.2%(46/51)，X線提示融合時間6～8個月。癥狀體征:39例 (76%)消失，10例(20%)減輕，2例 (4%)無變化。26例畸形中基本矯正16例，部分矯正8例，未矯正2例。27例可參加體力勞動(53%)，22例可從事輕體力工作和家務勞動 (43%)，2例因高齡致回歸社會和勞動能力恢復差 (4%)。

脊柱后凸矯正畸形，術前Cobb角10°～30°，平均 (17.3°±7.8°);術后平均 (11.2°±4.2°)，末次隨訪時平均(10.1°±3.6°)。術后、末次隨訪及術前比較，差異有統計學意義 (F=4.88，P=0.026);末次隨訪與術后比較，差異無統計學意義 (q=1.42，P＞0.05)。按受累節段數分組，測Cobb角，詳見表1。術后神經功能恢復良好，詳見表2。

3 討論

3.1 前路病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱腰椎結核的可行性 脊柱穩定性是決定脊柱結核遠期療效、防止結核復發的重要因素。脊柱的穩定需要前柱與中柱的完整，結核產生的椎體破壞主要為前中柱受損，結核性脊柱壓迫多來自前方，徹底清除膿腫及死骨是結核治愈和植骨融和的前提。前路可徹底清除結核病灶，內固定可提供椎體間早期機械性支撐。重建與穩定脊柱結構，矯正后凸畸形，對植骨進行加壓，為植骨融合提供環境，植骨愈合又可恢復椎體前、中柱負重功能。而研究發現，結核桿菌對金屬異物親和力較小，其生物保護膜薄弱［5］，對機體免疫力和抗結核藥物抵抗力低下，使置入內固定成為可能。郝定鈞等［6］應用前路一期病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核，證實臨床效果良好，植骨融合率提高，后凸畸形的丟失率明顯減少。本組51例腰椎結核的治療效果也表明，應用前路病灶清除植骨融合內固定術治療腰段脊柱結核，能提高植骨融合率，矯正后凸畸形，神經功能恢復良好，復發率低。

表1 術前、術后脊柱后凸畸形角度比較 (x± s，°)Table 1 Preoperative and postoperative spinal kyphosis angle

表2 術前、術后神經功能ASIA分級 (例)Table 2 The ASIA degrees of preoperative and postoperative neural functions

3.2 治療脊柱腰椎結核術式的選擇 腰椎結核病灶清除術融合術可以采用以下3種手術:前路病灶清除植骨內固定術、后路病灶清除植骨內固定術和前路病灶清除植骨后路 (植骨)內固定術。以往經后方入路行椎板切除術通常被視為禁忌，因為該手術無法徹底清除椎體病灶及腰大肌膿腫，且可造成后部結構的破壞，而導致或加重脊柱不穩，故僅適用于后結構結核。對于不能耐受前路手術的全身狀況較差及進展性脊柱結核患者，在聯合藥物治療下一期行后路手術可以作為一個合理的療法。最近有作者采用后外側或經椎弓根引流附加后路植骨內固定術治療脊柱結核，而無需行前路病灶清除術。目前，治療胸腰椎結核廣為采用的術式為一期前路病灶清除、植骨融合、后路內固定術，前路可徹底清除病灶，附加后路內固定可以允許早期功能鍛煉和康復訓練，與單純前路手術相比移植物相關并發癥更少，后凸畸形可以獲得更好的矯正和維持。即使有大量膿液存在，前路或后路內植物的使用也不會引發額外的危險。對單節段受累并且沒有主要結構破壞及大量骨質丟失的脊柱結核患者來說，單純行前路病灶清除植骨融合術可獲得滿意效果，尤其是對于腰椎結核患者。本組患者采用前路病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核獲得良好效果，考慮與患者中單、雙節段受累者居多 (48/51，94%)有關。但對多節段受累和 (或)嚴重的后凸畸形患者，建議應附加后路內固定術。

1 Tuli SM，Mbbl MS.General principles of osteoarticular tuberculosis［J］.Clin Orthop Res，2002，398(1):11 －19.

2 關驊，陳學明.脊髓損傷ASIA神經功能分類標準 (2000年修訂)［J］.中國脊柱脊髓雜志，2001，11(3):164.

3 Moon MS，Woo YK，Lee KS，et al.Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumbar spines［J］.Spine，1995，20(17):1910－1916.

4 郭立新，馬遠征，陳興，等.脊柱結核的外科治療與術后療效評估 ［J］.中華骨科雜志，2008，28(12):979－982.

5 Oga M，ArimnO T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumention as a foreign body in spinal tuberculosis:clinical and biologic study ［J］.Spine，1993，18(13):1890－1894.

6 郝定鈞，溢世明，何思敏，等.前路一期病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核的療效觀察 ［J］.中國脊柱脊位雜志，2003，13(11):652.