慢性心衰患者血清膽堿酯酶水平的變化及臨床意義

李 凱， 張安吉， 劉佰學 (西安醫學院附屬醫院心血管內科， 西安 710077)

在臨床上，血清膽堿酯酶一直作為肝功能檢測的標志物，肝炎及肝硬化等疾病均可引起其明顯異常，另外，有機磷中毒、重癥肌無力等疾病亦可引起膽堿酯酶變化。但近年來有研究報道發現，膽堿酯酶下降程度常與心功能嚴重程度及心力衰竭癥狀加重持續時間相一致，且只有血清膽堿酯酶能夠早期反映肝臟的合成功能，從而協助判斷心力衰竭病情及預后，給臨床提供早期診斷的依據［1］。因此，我們通過1年來對慢性心衰患者的臨床觀察，證實血清膽堿酯酶水平明顯異常，現將臨床觀察結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選的132例心衰病例均為2010－01～2011－01在我院心內科住院的患者，均符合以下標準:①確診心衰至少半年;②紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅱ－Ⅳ級;③病因包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病88例，風濕性心臟瓣膜病12例，擴張型心肌病15例，高血壓心臟病17例。所有入選病例均排除各種肝臟疾病及有機磷中毒、重癥肌無力等疾病。按NYHA心功能分級分為三組，心功能Ⅱ級組44例:男29例，女15例，平均年齡(68.0±8.3)歲;心功能Ⅲ級組 38例:男 24例，女14例，平均年齡(70.1±7.0)歲;心功能Ⅳ級組50例:男33 例，女17 例，平均年齡(70.8 ±7.1)歲。三組患者平均年齡及性別構成差異無統計學意義。所有入選病例再按左室射血分數(LVEF)值分為兩組，LVEF≥50%組59例:男38例，女21例，平均年齡(68.5±8.0)歲;LVEF＜50%組 73例:男48例，女25例，平均年齡(70.6±7.1)歲;兩組患者平均年齡及性別構成差異無統計學意義。

1.2 方法 采用OLYMPUS AU640全自動生化分析儀測定入選患者入院第2天清晨空腹的血清膽堿酯酶水平。

2 結果

與心功能Ⅱ級患者對比，心功能Ⅲ級和心功能Ⅳ級患者的血清膽堿酯酶水平明顯降低(P＜0.01，見表1)。而與心功能Ⅲ級相比，心功能Ⅳ級患者的血清膽堿酯酶水平明顯降低(P＜0.01，見表1)。

表1 三組血清膽堿酯酶水平比較(±s，U/L)Tab 1 Comparison of serum cholinesterase levels among patients with function classⅡ－Ⅳ(±s，U/L)

表1 三組血清膽堿酯酶水平比較(±s，U/L)Tab 1 Comparison of serum cholinesterase levels among patients with function classⅡ－Ⅳ(±s，U/L)

與心功能Ⅱ級比較，*P＜0.01，與心功能Ⅲ級比較，#P＜0.01

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與LVEF≥50%患者對比，LVEF＜50%患者的血清膽堿酯酶水平明顯降低(P＜0.01，見表2)。

表2 兩組血清膽堿酯酶水平比較(±s，U/L)Tab 2 Comparison of serum cholinesterase levels between patients with different LVEF(±s，U/L)

與 LVEF≥50%組比較，*P ＜0.01

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3 討論

膽堿酯酶是一類催化酰基膽堿水解的酶類，故又稱酰基膽堿水解酶。人體內膽堿酯酶分為兩類:一類是乙酰膽堿酯酶，又稱真性膽堿酯酶。來源于神經細胞和新生紅細胞，主要分布于紅細胞、肺、脾、神經末梢及腦灰質，多作用于乙酰膽堿。另一類稱為假性膽堿酯酶或丁酰膽堿酯酶，主要分布于肝、胰、心、腸黏膜及血漿中［2，3］。故血清中的膽堿酯酶主要以假性膽堿酯酶為主。當患者出現心力衰竭，會引起肺循環淤血和(或)體循環淤血。體循環淤血時，一方面中心靜脈壓升高，肝靜脈回流受阻，引起肝淤血腫大;另一方面心排血量減少，造成肝臟灌注不足，引起缺血性肝損害。兩者均使肝細胞缺血缺氧，從而導致肝細胞膜通透性增高，線粒體呼吸功能降低使ATP生成減少，鈉/鉀泵不能充分運轉，造成肝細胞水腫、肝細胞能量代謝障礙，溶酶體腫脹破裂及溶酶體酶釋放，而導致肝細胞溶解、壞死等。膽堿酯酶是反映肝臟合成功能的可靠指標，可以準確地反映肝臟的合成與儲備功能［4］。因此，右心功能不全，全身靜脈回流受阻及心排血量減少，肝臟造成損害，必然會引起膽堿酯酶水平降低。而當肺循環淤血時，會引起通氣血流比例失調，機體處于缺氧狀態，缺氧對肝臟亦有一定程度的損害，從而引起膽堿酯酶的降低，同時，缺氧能引起紅細胞發生一系列變化，使分布于其上的膽堿酯酶釋放減少，也會造成膽堿酯酶降低。此外，當發生心力衰竭時，靜脈壓升高，會引起毛細血管滲漏綜合征，毛細血管具有高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙，使膽堿酯酶轉運出血管外增多［5，6］。因此，膽堿酯酶向血管外分布可能是血清膽堿酯酶水平快速下降的原因。

另外，感染，特別是呼吸道的感染是心衰加重的重要誘因，入選病例當中有不少都合并肺炎、支氣管炎等呼吸道疾病。當致病菌入侵時，體內迷走神經及其遞質乙酰膽堿與免疫系統相互作用，參與抗炎，并將之命名為“膽堿能抗炎通路”［7］。乙酰膽堿代償性增加，可調節炎癥因子的合成，抑制過度炎癥反應。此過程可能伴隨膽堿酯酶合成減少、消耗分解增多、功能抑制［8］。因此，這可能也是導致血清膽堿酯酶水平下降的原因。

本研究一方面通過NYHA分級這種對心功能進行主觀判定的方法進行分組研究，另一方面依據LVEF這一反映心功能的相對客觀指標進行分組觀察，均證實隨著心功能不全的加重，血清膽堿酯酶水平明顯降低。因此，認為血清膽堿酯酶水平可以作為一個評價心功能客觀指標。同時，動態觀察血清膽堿酯酶水平也有利于心衰療效的評價。另外，本研究中引起血清膽堿酯酶水平異常的患者大多有收縮功能不全，而對于舒張功能不全與膽堿酯酶的關系有待進一步研究。

［1］ 李玉梅.各類肝病患者血清前白蛋白與血清膽堿酯酶的改變意義［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(15):184 －185.

［2］ Massoule J，Perrier N，Noureddine H，et al.Old and new questions about cholinesterases［J］.Chem Biol Interact，2008，175(1 － 3):30－44.

［3］ 曹衛紅，柴家科，孫天駿，等.血清膽堿酯酶在大面積燒傷患者營養狀態評價中的意義［J］.中國臨床營養雜志，2006，14(1):24－25.

［4］ 鄒正升，辛紹杰，李寶森，等.膽堿酯酶、γ－球蛋白及膽固醇與肝組織病理損害的關系［J］.中華肝臟病雜志，1999，7(2):72－74.

［5］ Kamolz LP，Andel H，Greher M，et al.Serum cholinestetase activity reflects morbidity in burned patients［J］.Burns，2002，28(2):147－150.

［6］ Pavlov VA，Tracey KJ.Neural regulators of innate immune responses and inflammation［J］.Cell Mol Life Sci，2004，61(18):2322－2331.

［7］ Rosas B，Allina M，Tracey KJ.Cholinergic control of inflammation.［J］.Intern Med，2009，265(6):663 －679.

［8］ 巴立，張茂，干建新，等.血清膽堿酯酶變化與嚴重多發傷患者病情及轉歸的關系［J］.中華外科雜志，2007，45(13):921－922.