小劑量納洛酮復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛用于硬膜外麻醉患者術后疼痛治療

李旭鵬 ，劉 健 (離石區中醫院麻醉科， 離石 033000;呂梁市衛校附屬醫院麻醉科)

術后疼痛的預防和治療可明顯減輕疼痛，減緩病人的緊張情緒，促進疾病的痊愈。目前應用于臨床的鎮痛術很多，但自控性鎮痛泵因其可隨病人的需要而控制，被廣泛應用于臨床，而且其配方以阿片類藥物為主。有文獻報道［1］，小劑量納洛酮0.05 μg/(kg·h)不拮抗阿片類鎮痛藥效果，且可減少阿片類藥的副作用。因此，本研究對在我院2005－2009年行硬膜外麻醉的40例患者，術后運用經靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的方式，應用小劑量納洛酮復合舒芬太尼，觀察其緩解患者疼痛的療效。

1 一般資料

1.1 對象和方法 選擇期行硬膜外麻醉的40例患者，ASA分級Ⅰ －Ⅱ級，年齡 26－68歲，平均(45.2 ±12.8)歲，體重48 －70 kg，均簽署知情同意書。患者隨機分為兩組:舒芬太尼(SF)組和納洛酮復合舒芬太尼(NSF)組，各20例。NSF組，男17例，女3例，平均(44.2 ±11.5)歲;SF 組，男16 例，女4例，平均(46.6±8.1)歲。兩組一般情況比較無統計學差異(P＞0.05)。NSF組PCIA泵藥物:舒芬太尼 1 μg/kg，納洛酮 3 μg/kg，加 0.9%氯化鈉注射液至100 ml;SF組PCIA泵藥物:舒芬太尼1 μg/kg，加0.9%氯化鈉注射液至100 ml。在手術前，患者被告知如何使用PCIA和如何用視覺模擬評分(VAS)方法評價疼痛程度。患者入室后監測心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。取側臥位，在L2－3間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3－4 cm。給予2%利多卡因3 ml試驗劑量，確定硬膜外阻滯效果后，維持麻醉平面，并維持生命體征平穩至手術結束。患者手術結束后進入麻醉恢復室，繼續監測麻醉平面的消退情況，當感覺平面降至T10時，經靜脈接鎮痛泵。鎮痛泵均選用上海怡新YX-C型，容量100 ml，背景劑量 2 ml/h，PICA 劑量 0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.2 觀察指標 分別記錄術后2，6，12，24，48 h內疼痛最為明顯時疼痛的視覺模擬評分(VAS)。評分標準:疼痛用VAS評分(0－10)，0分:翻身咳嗽時不痛;1分:安靜平臥時不痛，翻身咳嗽時疼痛;2分:咳嗽時痛，深呼吸時不痛;3分:安靜平臥時不痛，咳嗽深呼吸時疼痛;4分:安靜平臥時斷續疼痛;5分:安靜平臥時持續疼痛;6分:安靜平臥時疼痛較重;7分:疼痛嚴重;8分:持續疼痛難忍，全身大汗;9－10分:劇烈無法忍受的疼痛。

記錄術后2，6，12，24，48 h 內因疼痛而按壓鎮痛泵的有效按壓次數和實際按壓次數，二者的比值即為PCIA按壓次數比(有效/實際)。

1.3 統計學分析 所有數據用SPSS15.0進行統計處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析;兩組定性資料的比較用Fisher確切概率法，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分 NSF組VAS評分各時段普遍較SF組低，但只有2－6 h、6－12 h有統計學差異(P ＜0.05)。兩組病人在術后 0－2 h，2－6 h、6－12 h，PCIA有效按壓次數/實際按壓次數比，NSF組顯著高于SF組(P ＜0.05，見表1)。

2.2 不良反應 NSF組惡性和嘔吐的發生率為25%，而SF組惡性和嘔吐的發生率為85%，NSF組較SF組明顯降低，且差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組鎮痛指標的比較(±s)

表1 兩組鎮痛指標的比較(±s)

與 SF組相比，*P ＜0.05

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表2 NSF和SF組惡心、嘔吐發生率比較 例(%)

3 討論

術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種應激狀態，包括生理、心理和行為上的一系列反應，有效的術后鎮痛不僅意味著醫療技術的人道精神，而且具有極重要的生理學意義，因此，研究者一直致力于手術時和術后的無痛的努力，而PCIA因其具有鎮痛效果可靠、用藥個體化和患者自控等優點，己被廣泛應用于緩解術后疼痛。

舒芬太尼是強阿片類藥物，為一種良好的患者靜脈自控鎮痛藥物選擇，與芬太尼相比較鎮痛效果強，呼吸抑制輕，但其可以增加惡心嘔吐的發生率。研究發現，小劑量阿片受體拮抗藥納洛酮不拮抗阿片受體激動藥的鎮痛效能，而且可顯著減少嗎啡術后鎮痛的惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應［2］。因此，近年來關于小劑量納洛酮增強阿片類鎮痛藥效果并減少阿片類藥的副作用的研究很多，但以納洛酮復合嗎啡的報道為主［3］。現階段小劑量納洛酮對新型強阿片藥舒芬太尼在術后PCIA中的鎮痛效果及其副作用的影響尚并不完全清楚。本研究為臨床實驗研究，依據醫學倫理學原則觀察小劑量納洛酮復合舒芬太尼用于硬膜外麻醉術后靜脈自控鎮痛的療效。結果顯示，在術后48 h內NSF組VAS評分均低于SF組，但只有在術后2－6 h和6－12 h有統計學差異(P＜0.05)，而且在觀察的各時間段，PCIA有效按壓次數/實際按壓次數NSF組比SF組明顯增高，且在0－2 h，2－6 h，6－12 h時間段有統計學差異(P＜0.05)。其可能原因為，舒芬太尼引起惡心和嘔吐的劑量遠低于鎮痛劑量，所以小劑量納洛酮可以拮抗舒芬太尼的所致的惡心嘔吐而不影響其鎮痛作用，但其具體的機制尚不清楚，據現有的研究報道，可能為合適劑量納洛酮特異阻斷Gs蛋白偶聯阿片受體的興奮作用，抑制AC/CAMP/PKA信號傳導，抑制鈣通道，促進鉀通道開放，導致細胞膜超極化，減少遞質釋放而產生鎮痛作用有關［4］。

根據本研究的實驗結果，舒芬太尼靜脈自控鎮痛泵中使用小劑量納洛酮，其安全、有效，并且可以使鎮痛效果明確，同時據文獻報道可有效降低舒芬太尼的不良反應［5］。因此，我們建議在患者硬膜外麻醉術后，可在舒芬太尼靜脈自控鎮痛泵中使用小劑量納洛酮，以達到完美的鎮痛效果。

［1］ 姚鵬，孟凌新，崔建君.阿片受體激動藥伍用小劑量拮抗藥用于鎮痛的研究進展［J］.國外醫學:麻醉學與復蘇分冊，2004，25(2):80－83.

［2］ 劉華，鐘慧紅.納洛酮對嗎啡和丁丙嗎啡硬膜外鎮痛的影響［J］.臨床麻醉學雜，2001，17(3):171 －175.

［3］ 趙麗云，葉鐵虎，張銀中，等.小劑量納洛酮在術后嗎啡靜脈自控鎮痛中的應用［J］.中國醫學科學院學報，2005，7(27):228－231.

［4］ Crain SM，Shen KF.Antagonistsof excitatory opioid receptor function enhance morphine’s analgesic potency and attenuate opioid tolerance/dependence liability［J］.Pain，2000，6(84):121 － 131.

［5］ 李莉.小劑量納洛酮對術后舒芬太尼自控靜脈鎮痛(PCIA)的作用［J］.中國中西醫結合外科雜志，2009，15(1):62 －63.