難治性鼻出血介入治療

解寶童， 李 濤 (山西省呂梁市人民醫院耳鼻咽喉科， 離石 033000)

難治性鼻出血是耳鼻咽喉科常見急診，已成為耳鼻咽喉科比較棘手的問題之一，臨床上前鼻腔出血易于治療，但后鼻腔的嚴重出血難以控制，特別是后鼻腔填塞治療失敗患者。數字減影血管造影(DSA)下行上頜動脈或面動脈內超選擇性造影準確清晰顯示病變并選擇性動脈栓塞，收到良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

本組病例為2004－03～2009－03經臨床和血管造影證實的鼻出血患者3例，均為男性，年齡17－44歲，平均32歲，均為單側發病。受傷原因:摩托車傷1例，汽車傷1例，高處墜落傷1例。均為直接撞擊面頰部。3例患者的CT示:鼻骨骨折合并顱內出血1例(見圖1，2)，硬腦膜外血腫2例。3例均伴顱骨骨折，以鼻骨、顴骨、顴弓、顎骨骨折為主。所有病例均為多次在鼻內鏡下鼻腔填塞和藥物止血治療失敗者。

圖1 患者，男，36歲，建筑工人，顱骨CT示:鼻骨骨折，上頜竇積血，皮下積氣

常規消毒鋪單后，采用Seldinger技術穿刺股動脈成功后，置入動脈鞘，用4F或5F單彎導管于鼻腔出血側頸外動脈造影，在DSA下觀察分析頸外動脈分支情況，以造影劑外滲形成血管湖、條帶狀和梭狀、球狀或末梢血管的增多、扭曲、紊亂來確定出血部位。超選擇插管至靶動脈，用浸泡于慶大霉素液中的0.5 mm×0.5 mm大小的明膠海綿顆粒栓塞靶血管后再次造影，確定栓塞血管血流中斷，鼻腔填塞物緩慢抽出。

圖2 與圖1同一病例，顱骨CT示:顱骨骨折，皮下積氣，顱內積血

2 結果

本組3例病例(均為單側發病)在DSA下行上頜動脈或面動脈栓塞造影主要表現為:2例血管破裂，1例動脈瘤形成，破裂為直接征象，造影劑外溢呈片狀、糊狀、條帶狀;動脈瘤呈梭狀、球狀(圖3);間接征象為頜動脈和面動脈主干增粗。2例一次性栓塞成功，1例再出血，二次栓塞成功。單純上頜動脈1例，單側上頜動脈和面動脈2例。經上頜動脈或面動脈栓塞后，靶血管出現盲端，無造影劑溢出(圖4)。術后1 d取出鼻腔填塞物未見出血，其中1例同側面部腫脹、疼痛感，張口略受限;1例合并面部麻木，經對癥處理后好轉，1周后出院。隨訪2－3月，無再次出血并發癥消失。

圖3 與圖1同一病例，數字減影血管造影顯示栓塞前面動脈旁的異常血管影

圖4 與圖1同一病例，數字減影血管造影顯示栓塞后面動脈旁的異常血管影消失

3 討論

正常鼻咽部的供血動脈主要是頸外動脈系統的分支，難治性鼻出血的出血動脈大多為上頜動脈或其分支、面動脈，少數篩前、篩后動脈參與供血［1］。本組病例為上頜動脈或/和面動脈供血。經栓塞后止血滿意，與文獻報道相符合。Koh等［2］認為DSA下栓塞上頜動脈控制鼻出血的成功率為87%，同時栓塞上頜動脈和面動脈止血的成功率為97%。Sliniluoto等［3］認為再做頸內動脈造影確定出血是否來自眼動脈的分支篩動脈。但篩動脈供血栓塞難度大，需經過手術結扎篩動脈才能止血。國內楊德久等［4］報道，4例頸外動脈栓塞后再出血行篩動脈結扎獲成功止血。由此可見:難治性鼻出血的患者在DSA下造影明確出血部位，止血效果迅速、可靠、安全，顯著縮短了療程，患者痛苦小，成功率高，經導管注入栓塞劑將出血血管栓塞，是可行的、安全有效的。避免了因頸外動脈結扎引起的創傷大，側支循環建立迅速，從而導致鼻出血難以止住或再度出血。

并發癥問題不可忽視，有報道栓塞術后出現心腦血管意外、偏癱、局部軟組織壞死、偏盲或全盲、甚至死亡等，我們應引起注意，在血管造影和動脈栓塞時，應密切注意頸內、外動脈交通支的存在，特別要分析是否存在著頸內、外動脈的危險吻合，絕對避免因交通支或危險吻合造成的異位栓塞，引起嚴重的并發癥。筆者建議:用微導管超選至上頜動脈的腦膜中動脈分支的遠端或進一步超選造影仔細觀察影像后用明膠海綿(直徑大于1 mm)進行栓塞應會減少并發癥的出現。

栓塞材料眾多，明膠海綿作為一種中短期的栓塞材料，具有優良的可壓縮性和遇水膨脹性，除起到機械阻塞作用外，其海綿網架結構可被紅細胞填塞，在血管內引起血小板聚集和纖維蛋白沉積形成血栓，對于以止血為目的的栓塞術較為合適［5］。明膠海綿降解后，被栓血管由于血栓形成而不會很快恢復通暢，起到止血作用，而作為異物的明膠海綿則被吸收。本組3例均使用明膠海綿，效果明確。此外，筆者將明膠海綿顆粒浸泡于慶大霉素液中，對局部組織起到消炎作用。

本組3例病例中，其中1例同側面部腫脹、疼痛感，張口略受限，1例合并面部麻木。這是因為在栓塞治療過程中誤栓了頸外動脈，栓塞范圍過廣所致。可能有兩方面原因:一是動脈間交通支的存在;二是栓塞力度不當，部分栓子返流入動脈。筆者體會:①栓塞前細致觀察分析血管造影，排除交通支的存在，或采取相應的措施，如微導管或同軸導管的應用，使導管頭盡可能接近出血處。②栓塞前，試注射造影劑，觀察血流，便于栓塞時控制栓子注入的速度，以低壓、緩慢注入為原則。③栓塞必須在X線嚴密監視下進行，血流緩慢或滯留作為栓塞停止的標志。

DSA可以明確供血動脈，通過栓塞供血動脈，使出血血管近心端閉塞以達到止血目的。止血效果確切，并且可以立即撤出鼻腔的填塞物，使患者可以及早恢復鼻腔呼吸，減輕了病人的痛苦，因此對難治性鼻出血，DSA下超選擇出血動脈栓塞術具有創傷小、見效快、預后好等優點，是治療鼻出血迅速有效的方法。但在操作過程中，應特別注意以下幾點:①頜內動脈破裂出血者，病情兇險，需多科室配合，嚴密觀察病情，做好應急準備。②導管技術嫻熟，判斷準確，為挽救生命贏得時間。③栓塞成功后，必須觀察5 min后再造影，觀察被栓塞血管狀況，防止再出血。

［1］ 辛勇通，魏鼎泰，林施峰，等.超選擇性頸外動脈分支栓塞術在頭頸部疾病中的應用［J］.介入放射學雜志，2006，15(6):330－331.

［2］ Koh E，Frazzini VI，Kagetsu NJ.Epistaxis:Vascular anatomy，origins，and endovascular treatment［J］.AJR，2000，174:845 －851.

［3］ Siniluoto TM，Leinonen AS，Karttunen AI，et al.Embolization for the treatment of posterior epistaxis:analysis of 31 casers［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119(8):837 －841.

［4］ 楊德久，陳俊卯，張萬壯，等.介入動脈栓塞治療頑固性鼻出血［J］.中國介入影像與治療學，2006，3(1):39 －40.

［5］ 劉一之，倪才方，朱曉黎，等.選擇性頸外動脈分支栓塞術在鼻口腔大出血中的應用［J］.實用放射學雜志，2000，16(3):151－153.