可塑性跟骨鈦板治療跟骨關節內骨折46例

王景超

跟骨關節內骨折創傷嚴重，病理解剖復雜，治療不當易出現疼痛、跛行甚至殘疾，致殘率20% ～30%。2007年6月至2010年9月我們采用可塑性跟骨鈦板內固定治療跟骨關節內骨折46例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男35例，女11例，年齡16～67歲，平均31.5歲，墜落傷27例，交通傷18例，擠壓傷1例，均為單側跟骨骨折，其中左側22例，右側24例。常規攝跟骨正側位、軸位X線片，冠狀位及軸位CT掃描，46例均為涉及距下關節面的關節內骨折，Sanders分型Ⅱ型25例、Ⅲ型19例、Ⅳ型2例，其中開放性骨折2例，閉合性骨折44例;合并股骨骨折2例，腰椎壓縮性骨折3例，骨盆骨折6例，橈骨遠端骨折4例。2例開放性骨折急診手術治療，44例閉合性骨折先行手法復位、石膏托外固定并抬高患肢，待局部軟組織腫脹消退后行切開復位內固定手術，手術時間為傷后7～10 d。

1.2 治療方法 “L”形跟骨外側切口，皮膚全層切開后緊貼跟骨外側骨膜下剝離全層皮瓣，保護腓腸神經及腓骨長短肌腱，辨認距骨后關節面，無張力牽開皮瓣，3枚克氏針打入外踝、距骨頸、骰骨固定皮瓣，顯露跟骨外側面、距下關節、跟骰關節，克氏針復位跟骨結節及關節面，再行前跟骨復位，恢復后關節面、Bohler角、Gisaane角及跟骨長度、高度、寬度，骨缺損處給予松質骨塊填塞或自體髂骨移植。復位滿意后應用可塑性鈦鋼板固定，固定時鈦板貼緊跟骨，將后關節面固定于載距突或內側壁較完整之骨塊，鈦板長度酌情裁剪，盡量不跨切口以防切口不愈合及鋼板外露，留置負壓引流管，皮膚褥式縫合，避免損傷切口上方腓腸皮神經，傷處加壓包扎。術后抬高患肢，抗生素應用預防感染，引流＜30 ml/d時拔除引流管;術后24 h被動活動足趾，48 h趾踝主、被動屈伸，8～10周部分負重，12周完全負重。

1.3 評定標準 采用Maryland足部功能評分方法，疼痛占45分，功能占55分，優:90分～100分;良:75分～89分;可:50分～74分;差:＜50分。

2 結果

46例均骨性愈合，41例切口Ⅰ期愈合。5例表皮邊緣部分壞死，經換藥等治療延期愈合;l例出現足背外側區麻木，與腓腸皮神經牽拉傷有關，對癥治療后好轉;無骨折塊壞死等并發癥出現。出院隨訪8～24個月，Maryland足部功能評分優27例，良14例，可3例，差2例，優良率89.1%，其中差者2例均為Ⅳ型骨折。

3 討論

跟骨關節內骨折創傷復雜、嚴重，多數患者后關節面嚴重壓縮、碎裂、骨塊移位，治療困難，治療不當常遺留扁平足、足跟高度丟失、變寬、腓骨肌腱炎及創傷性關節炎等，致殘率較高。手術治療要求復位準確，固定可靠，恢復距下關節面及跟骨前、中、后三個關節面正常解剖關系;恢復Gissane角、跟骨結節關節角和后足的負重軸線，減少軟組織損傷及切口并發癥，并能早期功能鍛煉和負重。

跟骨關節內骨折手術適應證為:①關節面不平整，臺階≥l mm。②跟骨長度短縮明顯。③跟骨寬度增加≥1 cm，高度降低＞1.5 mm。④Bohler角≤150°。⑤Gissane角≤90°或≥130°。⑥跟骰關節骨折塊的分離或移位≥l mm。⑦伴跟骨周圍關節脫位或半脫位。⑧跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長短肌腱活動。⑨軸位 X線片示內翻畸形成角≥5°，外翻≥10°［1］。目前尚無理想的術式適于所有的跟骨骨折，臨床應根據傷情選擇合適手術方式。

切開復位內固定可充分顯露跟骨、便于復位，骨折塊固定復位可靠，恢復Bohlers角和正常足弓，關節面平整，矯正跟骨體寬度，避免因跟骨寬度增加產生的畸形未得到矯正而導致病殘［2］，并可早期功能鍛煉。臨床可采用皺紋試驗判斷腫脹消退情況，手術時機以傷后7～10 d為宜，不應超過2周，以免骨折復位困難［3，4］。選擇跟骨外側入路，經穿針撬撥復位重建跟骨高度和寬度，恢復其正常力線。骨折復位滿意后在空隙處以松質骨填塞以保持位置、便于固定，必要時取自體骨移植。

可塑跟骨鈦鋼板承接能力高，可塑性好，固定可靠，有良好的穩定性好，可依術中需要裁剪塑形，鋼板貼緊跟骨外側壁，與內側的載距突連成一體，術后不需石膏外固定，可早期功能鍛煉，創傷性關節炎及關節僵硬發生率降低，且鋼板厚度僅1.2 mm，組織相容性好，感染率低，縫合后張力小，不影響切口愈合，不需二次手術取出，適于Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折復位內固定。Ⅳ型骨折粉碎嚴重，關節軟骨損傷，無法理想復位，術后易出現跟距關節炎。跟骨關節內骨折切開復位內固定術后存在切口邊緣壞死、感染、后關節面骨折塊壞死等并發癥，應嚴格手術時機選擇，銳性解剖全層皮瓣并避免過度牽拉，術后保持切口局部干燥，可減少并發癥發生。本組Maryland足部功能評分優良率89.1%，2例評分差者均為Ⅳ型骨折。

可塑性跟骨鈦板內固定能有效支撐、恢復塌陷的跟骨關節面，維持足弓的承載能力，并可早期功能鍛煉，療效較好，臨床應準確評估骨折類型，合理選擇手術時機及方式，進一步提高手術滿意率。

［1］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇.中華骨科雜志，2006，26(2):134-136.

［2］姜洪洋，張義波，李東海，等.跟骨骨折63例治療體會.中醫正骨，2008，20(8):45-46.

［3］王江波，毛邵清.內固定治療關節內跟骨骨折的手術技巧.中國現代醫學雜志，2007，17(18):2298-2302.

［4］朱仕文，楊明輝，武勇.跟骨關節內骨折的診斷與治療.中華創傷骨科雜志，2006，5(8):471-474.