成本-效果分析與決策實踐間的橋梁

宗 欣孫利華

成本-效果分析與決策實踐間的橋梁

宗 欣1孫利華2

成本-效果分析（廣義，包括成本-效用分析）是應用較為廣泛的藥物經濟學評價方法，在評價實踐中占有重要的地位。然而，由于成本-效果分析評價標準的缺失導致其評價結果ICER值無法直接應用到報銷、定價、合理用藥、新藥研發等決策實踐中。為此，經濟學家們在ICER值與決策實踐間構建了一些橋梁，這些橋梁是連接ICER值與決策制定的重要工具，可使藥物經濟學評價結果ICER值更好地為決策實踐服務。藥物經濟學評價在各領域中的應用方法大同小異，本文主要以在報銷領域中的決策實踐為例進行闡述。

成本-效果分析 決策實踐 成本-效果聯合排序表 項目預算與邊際分析 成本-效果閾值

成本-效果分析、成本-效用分析可以應用于報銷、定價、合理用藥、新藥研發等多個領域當中。它們有一個重要的共性，即都是利用成本-效果分析、成本-效用分析的結果增量成本-效果比（ICER）與“橋梁”兩個核心要素，以及若干影響因素來進行經濟性決策實踐，并且本質上都是將藥物的ICER值與既定的成本-效果閾值比較來判斷其經濟性，從而做出決策判斷。由此可見，明確成本-效果分析、成本-效用分析與決策間的“橋梁”有著重要的理論和實踐意義。

1973年，Weinstein和Zeckhauser[1]提出了成本-效果聯合排序表法和成本-效果閾值法兩種將藥物經濟學評價結果ICER值轉化為決策實踐可用信息的方法。此后，在前人研究的基礎上經濟學家們又發展出了許多將藥物經濟學評價應用于決策實踐的方法。根據評價指標的不同，可將這些方法分為最優決策法和次優決策法，其中最優決策是指追求資源配置效率的最大化，一般使用增量分析指標ICER；次優決策是指僅追求優化資源配置，但不一定能夠實現效率最大化，此時一般不用ICER這一指標。由于當前包括我國在內的多數國家均要求/建議使用增量分析法來進行成本-效果/效用分析（見表1），因此本文僅針對基于ICER值的最優決策法進行簡要介紹和分析，這類方法主要包括成本-效果聯合排序表、項目預算與邊際分析、傳統成本-效果閾值法。

一、成本-效果聯合排序表法（league table approach）

成本-效果聯合排序表法是與傳統成本-效果閾值法一起最早被提出的兩種藥物經濟學評價結果應用方法[1]。該方法認為，在滿足下述幾點假設的前提下，將所有備選方案的ICER值按照由小到大的順序依次排列，獲得成本-效果排序表（cost-effectiveness league table），按照從前到后的順序在方案中依次進行選擇直至預算耗盡，通過這種方法能夠實現資源的最優配置，即使用有限資源獲得最大健康收益。這些假設包括[2,3]：給定的預算限制；固定預算下決策者進行資源配置的目標是實現健康最大化；可以獲得現存所有藥物的成本和效果的完備信息；方案具有完全可分性和不變規模報酬；方案間是互相獨立的等。

成本-效果聯合排序表法的基本假設與成本-效果分析的基本假設相似，這表示該方法具有較強的理論基礎，這是這種方法的優點之一。此外，由于成本-效果排序表法考慮到了預算限制，因此該方法的另一個優點是它將各備選方案的經濟性與其預算影響相結合，在考慮經濟性的同時還兼顧到方案的可支付性。但由于該方法對經濟性數據的極高要求以及引起的許多爭議使其極少用于決策實踐中。美國俄勒岡州曾是這一方法的踐行者，但由于后續事實證明該方法在實踐中有著難以克服的困難，因此在短暫的實踐之后，俄勒岡州已不再使用這種基于ICER值的成本-效果聯合排序表法進行決策。總體而言，使用成本-效果聯合排序表法作為將ICER應用于決策實踐“橋梁”的不足之處主要包括：

（一）評價結果的一致性

在成本-效果聯合排序表中，不同方案可能采用了不同的評價方法，因此所得ICER值之間的一致性可能會存在問題。這些評價方法的差異主要有：評價角度不同導致成本計量時納入的成本項不同；評價中使用的貼現率可能存在差異；是否對成本和效果采用相同的貼現率進行貼現；用于測量健康相關生命質量（HRQoL）的方法可能不同；QALYs的測量角度和方法可能存在差別；報告評價結果時采用的結果單位可能有所差別等。這些一致性方面的問題均會對它們之間的直接比較產生不良影響。

（二）研究背景的一致性

成本-效果聯合排序表法假設每項藥物經濟學評價的背景與決策實踐的背景是一致的，但這可能并不符合現實情況。每項決策均有其獨特的存在背景，這可能與進行研究時的背景并不一致。

（三）評價結果的不確定性

成本-效果聯合排序表法僅以ICER值作為經濟性決策制定的依據，這顯然忽視了評價結果的不確定性。而不確定性也是在決策制定過程中必須要考慮的一個重要因素。

（四）各方案間的獨立性

聯合排序表法假設表中的所有方案均為互相獨立的可替代方案，具有完美可分性。但實際情況往往要復雜得多，不同方案間的成本和收益往往有一定的相互作用和影響。

（五）決策的實用性

雖然成本-效果聯合排序表法的開發目的是為了幫助決策者判斷不同方案的經濟性結果，但該表只考慮了經濟性，將公平性等其他因素完全排除在外，在實際應用中有一定的困難。

二、項目預算與邊際分析（program budgeting and marginal analysis, PBMA）

項目預算與邊際分析（PBMA）起源于20世紀50年代，由美國蘭德公司首創[4]，目前已成為通用領域中資源配置的重要方法之一。作為一種資源配置的計劃工具，PBMA可用于市場規律不起作用的公共領域中，其目的旨在管理集權式決策者的權力范圍[5]。PBMA同樣也可應用于醫療衛生領域當中，其主體可分為兩部分：項目預算編制（programme budgeting, PB）和邊際分析（marginal analysis, MA）。

項目預算與邊際分析的實施過程共可分為8個步驟[6]：

（1）項目選擇。該步驟中的主要爭議是如何確定一個項目，項目應該按照特定的疾病還是某種特定治療藥物或服務進行分類，目前還沒有嚴格的規則，但可以考慮采用將疾病和衛生服務相結合的方法對項目進行分類。

（2）確定當前的活動和開支（項目預算編制，PB）。在該步驟中應識別出總體預算，并避免漏計或重復計算的情況。

（3）方法的改進。考慮衛生保健方案是否存在改進的可能，不同項目之間和同一項目之內均應當實施這一步驟。可以基于新的研究證據、實踐經驗或患者反饋來考慮是否存在改進的可能。

（4）對上一步驟中改進措施的增量成本和增量收益進行評價與權衡（邊際分析，MA）。使用常用的藥物經濟學/衛生經濟學評價方法，如成本-效果分析和成本-效用分析等即可進行該步驟。

（5）就前述改進措施和邊際分析結果進行廣泛咨詢。

（6）決定是否改變資源配置方式。

（7）實施這些改進措施。

（8）對上述整個過程進行評價。

從對PBAM整個過程的簡要描述中可以看出，該方法要求成立一個專家組，需要遵循嚴格的程序和規則，因此耗時相對較長。此外，該方法還需要多個部門的綜合參與，包括醫療部門、財政部門和衛生保健服務提供者等，雖然這種決策方式能夠較為全面地反映各部門的關注重點，但也對管理水平提出了較高的要求，如需要明確各部門職責等。總體而言，這種方法最明顯的缺點就在于它將消耗大量的時間、人力、財力和物力。

三、傳統成本-效果閾值法（cost-effectiveness threshold approach）

傳統成本-效果閾值法是指使用藥物經濟學外生評價標準——成本-效果閾值來進行資源分配決策的方法。成本-效果閾值是成本-效果分析中評價結果的判別標準：如果治療方案的ΔE＜0且ICER值高于該成本-效果閾值或ΔE＞0且ICER值低于該成本-效果閾值，則該方案將被視為具有經濟性；反之方案將被視為不具有經濟性[7,8]。傳統成本-效果閾值法就是根據成本-效果閾值這一經濟性判別標準以及由這一判別標準所得到的經濟性結果來進行決策制定的方法。通過一定的方式綜合考慮成本-效果閾值與公平性等其他決策因素，據此進行決策制定。采用這種決策方式的典型國家為英國。

成本-效果分析和成本-效用分析是當前藥物經濟學評價中最常用的評價方法，而ICER是最為常用的評價指標。在根據ICER值進行決策制定時，需要將ICER值與評價標準相比較，即需要借助成本-效果閾值來為決策制定提供信息支持。盡管對確定成本-效果閾值的方法及傳統成本-效果閾值法這一方法本身均存在許多爭議，但應用成本-效果閾值進行決策制定仍然是當前世界的主流，因此有必要對該方法的特點進行深入剖析和探討。對該方法的總結參見表2[9]。

傳統成本-效果閾值法具有明確的方法論基礎，能夠帶來更多的決策一致性、透明度和信任度，從而提高決策的順應度等優點[9]，但同時也存在一些爭議。這些爭議有的是由成本-效果分析本身所蘊含的假設所決定的，有的是由成本-效果閾值的確定方法造成的。以下將對這些爭議進行分析探討，并在以后的文章中嘗試提出解決方案。

（一）對傳統成本-效果閾值方法論的爭議

傳統成本-效果閾值法在方法論方面的爭議主要有7點，幾乎全部源于成本-效果分析的幾點基本理論假設。據此，可將傳統成本-效果閾值方法論的爭議歸結為3方面，即傳統的成本-效果閾值法未考慮可支付性問題，要求方案具有完全可分性和不變規模報酬，以及無法獲得所有藥物成本和結果的完備信息。

（二）對傳統成本-效果閾值法應用于決策制定的爭議

在傳統成本-效果閾值法應用于決策制定的11項爭議中[5]（見表2），本文認為有一些是沒有意義的，具體為⑸、⑺、⑼。其中對于爭議⑸，這種所謂的不公平是必然存在的，并且這種不公平并非是由于設定了不同的成本-效果閾值所導致；相反，正是由于不同國家和地區的經濟水平不同，才導致用于醫療衛生、藥品報銷等相關領域的預算不同，從而使不同國家和地區具有不同的成本-效果閾值。這種經濟發展水平的差異是客觀存在的。不能否認，不同的成本-效果閾值只是這種客觀存在的一定程度的反映，因此本文認為爭議⑸的觀點實質上是本末倒置了。對于爭議⑺，是對傳統成本-效果閾值法的誤解，成本-效果閾值與不確定性分析方法中的成本-效果可接受曲線（CEAC）、成本-效果可接受邊界（CEAF）均有著密不可分的聯系。Gafni和Birch[1]曾指出，成本-效果閾值法的使用構成了藥物經濟學評價中不確定性分析方法的基礎。對于爭議⑼，本文認為這并非是由傳統成本-效果閾值法導致的，而是由于醫藥資源的有限性而導致的決策困境，在本文所述的所有決策方法中均存在同樣的問題，需要在具體的決策制定過程中予以克服。

表2 中的⑴、⑷、⑹、⑻可視為同一類問題，即是否應當根據不同疾病特征或不同患者特征設定不同的成本-效果閾值，這涉及到如何將傳統成本-效果閾值法和除經濟性之外的其他因素（如公平性）共同納入到決策制定當中的問題。當前國際上對這類問題的解決方法主要是對特殊人群采用加權QALY，來獲得加權ICER以及對應的加權成本-效果閾值，即將公平性等因素融合到成本-效果閾值這一經濟性評價標準確定的過程當中[10]。

爭議⑶實際上是有關成本-效果閾值可變性的問題。成本-效果閾值會隨時間、評價角度、預算總額、行業生產率、需求等因素的變化而發生變化，這無疑為決策制定帶來了一定的困難，需要相關部門定期對成本-效果閾值進行修訂，或者選擇本身即能夠隨這些因素的變化而變化的成本-效果閾值確定標準（如WHO的人均GDP法）[11]。此外，⑵、⑽、⑾均屬于應用成本-效果閾值法進行決策時的相關管理問題，而非由成本-效果閾值直接引起，與成本-效果閾值法并無直接關聯。

-不同國家的成本-效果閾值是不同的，這對于不同國家的國民而言是不公平的⑸-決策者可能不愿在不同藥物類型和決策背景下使用同一個成本-效果閾值⑹-難以在決策制定過程當中納入對成本-效果判斷結果不確定性的考慮⑺-人們可能會因為結果數量、持續時間和類型不同而具有不同的成本-效果閾值⑻-決策者可能會發現難以從當前得到報銷的最后順序藥物當中抽撤資金，用于能夠提供更多價值（具有更低ICER值）的新藥物⑼-決策是否具有法律約束力等因素，會對藥物的接受/拒絕比例產生影響⑽-具有商業支持的經濟性評價更有可能會滿足成本-效果閾值的要求，因此可能會帶來偏倚⑾

四、結論

綜上所述，連接成本-效果分析結果ICER值與決策實踐間的“橋梁”主要有成本-效果聯合排序表法、項目預算與邊際分析法、傳統成本-效果閾值法3種，每種方法均有各自的優缺點。無論是從目前國際上研究者的關注程度，還是世界各國決策部門的實踐應用程度來看，傳統成本-效果閾值法都是當今世界應用與研究最為廣泛的決策方法，但是這種方法并非完美無缺，而是與其他方法一樣存在諸多爭議。這些爭議有些來源于成本-效果分析本身的基本假設，有些來源于傳統成本-效果閾值法中所用經濟性判斷標準——成本-效果閾值確定的方法，還有些爭議是如何在決策制定中考慮公平性等影響因素。對此，本文認為傳統成本-效果閾值法是我國藥物相關決策方法藍本的合適選擇，但還需要對其進行更為深入的研究，盡可能就上述相關爭議提出解決途徑，以達到對傳統成本-效果閾值法進行改進，從而提高這一方法在實際決策制定中的實用性。本系列文章中有關我國成本-效果閾值確定的方法以及我國應如何應用成本-效果閾值進行科學決策制定的相關文章也將于近期發表。

[1] Amiram G,Stephen B.Incremental cost-effectiveness ratios (ICERs):The silence of the lambda[J].Social Science&Medicine, 2006,62 (9):2091-2100

[2] Weinstein M, Zeckhauser R.Critical ratios and efficient allocation[J].Journal of Public Economics, 1973,2(2):147-157

[3] Stephen Birch, Amiram Gafni.Information Created to Evade Reality (ICER):Things We Should Not Look to for Answers[J]. Pharmacoeconomics, 2006, 24 (11): 1121-1131

[4] Peter Brambleby,Richard Fordham.What is PBMA?[EB/OL]. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/ pbma.pdf

[5] Steven S.How to assess the value of medicines?[J].Frontiers in Pharmacology, 2010,115 (1):1-9.

[6] Peter Brambleby,Richard Fordham.Implementing PBMA[EB/ OL]. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/ whatis/pbmaimp.pdf

[7] Anthony J C,Christopher M C,Andrew H B.The NICE Cost-Effectiveness Threshold:What it is and What that Means[J]. Pharmacoeconomics, 2008,26 (9):733-744

[8] Andrew R.Willan, Andrew H.Briggs. Statistical Analysis of Cost-effectiveness Data[M]. John Wiley&Sons Ltd, 2006

[9] J Appleby, N Devlin, D Parkin,et al.Searching for cost effectiveness thresholds in the NHS[J]. Health Policy, 2009, 91(3): 239-245

[10] Milton C W,George T, Alistair M.QALYs:The Basics[J].Value in health, 2009,12(Supplement 1):S5-S9

[11] WHO Commission on Macroeconomics and Health: Macroeconomics and health: investing in health for economic development.Report of the Commission on Macroeconomics and Health: Executive Summary.Geneva:World Health Organization, 2001

1宗欣，沈陽藥科大學工商管理學院博士研究生，沈陽 110016

2 通訊作者：孫利華，沈陽藥科大學工商管理學院，教授，博士生導師，沈陽 110016