超聲聯合核磁共振檢查診斷乳腺癌的效率及經濟性分析

夏長虹戚曉東 王 茵鄭建明

超聲聯合核磁共振檢查診斷乳腺癌的效率及經濟性分析

夏長虹1戚曉東1王 茵2鄭建明3

目的：結合病理組織學探討聯合應用彩色超聲成像和核磁共振（MRI）對乳腺癌的診斷價值。方法：回顧性分析經手術或組織學活檢病理證實的74例乳腺癌患者(97個病灶)及良性腫塊70例患者（75個病灶）的術前彩色超聲成像及核磁共振檢查資料，比較兩種檢查方法及聯合應用的診斷效率，同時與病理組織學結果對照。結果：超聲、核磁共振及兩者聯合應用，對乳腺癌診斷的敏感性分別為76.3%、82.5%和87.6%，特異性分別為92.0%、88.0%和96.0%，符合率分別為83.1%、84.9%和91.3%，統計學分析比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩種檢查方法及聯合應用的經濟性分析顯示，采用超聲檢查，其費用支出僅為MRI的約1/10，為聯合應用法的約1/11；如都實施穿刺病理檢查，則超聲穿刺法的費用支出較MRI或聯合法節約一半以上。結論：超聲、核磁共振檢查對乳腺癌的診斷都具有較高的特異性和敏感性，而聯合檢查可以有效地提高符合率。考慮到經濟性效率，采用超聲結合病理穿刺診斷乳腺癌更適于高危人群篩查。

乳腺癌 超聲 核磁共振 病理 診斷 經濟性評價

流行病學調查顯示，美國和北歐為乳腺癌高發地區。美國乳腺癌的年發病率已接近（130/10萬）人口［1］。亞洲的發病率較低，從發病年齡分布曲線發現，亞洲地區女性發病高峰年齡較西方國家提前。雖然我國尚缺乏確切的乳腺癌全國性統計數據，但是該疾病的發病率總體已呈明顯上升態勢。據2002年的不完全統計，我國乳腺癌發病率約為（20/10萬）人口，每年約20萬新發病例，4萬余死亡病例［2］。2007年10月中國疾病預防控制中心《中國乳腺癌防治現狀報告》指出，我國乳腺癌發病率明顯上升，城市地區尤為顯著，北京地區女性乳腺癌發病率為（45/10萬）人口，10年間上升了23%，乳腺癌已成為近年來城市發病率增長最快的癌癥［2］，成為我國城市女性首位的惡性腫瘤。由于缺乏對乳腺癌絕對有效的預防方法，降低患者死亡率的關鍵在于早期發現、早期診斷、早期治療。本文對中國人民解放軍第二軍醫大學長海醫院經手術或細針穿刺活檢病理證實的144例乳腺腫塊患者術前超聲及核磁共振（MRI）的診斷資料進行了回顧性分析，與病理結果對照，比較超聲、核磁共振及兩者聯合應用對乳腺癌的診斷效率，同時比較各種方法的經濟性差異，現報告如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

選擇2009年1月至2010年12月同時做超聲及核磁共振檢查均有完整臨床影像及病理資料的在長海醫院行手術或穿刺活檢證實為乳腺癌的女性患者74例共97個病灶作為病例組，年齡45～73歲，平均年齡（51.3±10.7）歲，病程1個月至1 年?；颊吣[塊有多發和單發，直徑范圍介于0.5～4.0 cm；病理檢查示浸潤性導管癌30例，浸潤性髓樣癌21例，導管原位癌12例，單純癌10例，乳頭狀癌5例，大汗腺癌2例。患者癥狀以乳腺疼痛、溢液及乳腺腫塊為主要表現，或無任何臨床癥狀僅體檢時發現，其中乳腺觸診陰性者10例。同時選取該院同期經病理證實的乳腺纖維瘤患者70例共75個病灶作為對照組，均為女性，年齡20～59歲，平均（40.3±9.6）歲。

（二）檢查方法

1.彩色超聲成像

患者取仰臥位，若病灶靠外側則采取相應側臥位，雙臂上舉充分暴露雙側乳房及腋窩。選擇乳腺檢查模式，首先進行灰階超聲檢查，深度、增益、聚焦部位根據病灶的具體情況進行調整，以乳頭為中心放射狀及反放射狀掃查乳腺。發現病灶后，觀察病灶的形態、邊緣、內部回聲、后方回聲及內部有無鈣化灶等特征，以及有無后方衰減和側方聲影、縱橫比，存儲包括清晰顯示病灶的縱切面、橫切面的二維聲像圖和顯示病灶最大切面的聲像圖，記錄該病灶的部位和測量的長徑。之后運用方向能量多普勒或彩色多普勒檢查，取樣框大小以包括腫瘤周邊1cm 組織為準，壁濾波固定為中等，彩色增益調節到空載噪音剛好消失為準，觀察病灶內部及周邊血流分布、血管形態及走行，存儲顯示血流豐富且血管走行連續清晰的彩色血流圖，再用頻譜多普勒測量病灶內部及周邊血管的動脈阻力指數值（resistance index，RI），并存儲多普勒頻譜圖。發現疑似惡性淋巴結時存儲清晰顯示淋巴結的圖像到工作站。

2. 核磁共振

乳腺MRI檢查使用Siemens 1.5T 超導磁共振， 雙側乳腺陣列線圈。患者俯臥位，雙側乳腺自然懸垂。常規橫斷面掃描：(1) 平掃: 反轉恢復快速自旋回波序列T2WI壓脂掃描，TR/TE/ TI為9000/72/150ms，層厚為3.0mm，掃描時間3.12min。(2)動態增強：快速小角度激發三維動態成像序列，T1WI壓脂掃描，TR/TE為4.42/ 1.41ms，層厚1.2mm；重復掃描6次，每次掃描時間60s；第一、二次間隔20s，用于注射對比劑，對比劑選用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，高壓注射器經肘靜脈注射，注射速率為2.0～2.5ml/s，劑量0.15mmol/kg，對比劑注射完畢后以同樣速度注射15ml生理鹽水，共計掃描時間約6.19min。（3）圖像后處理及分析：以正常腺體信號為標準，判斷平掃時病灶信號，在工作站上進行圖像后處理及血流動力學分析。根據病灶大小及需要，進行橫斷面、矢狀面及冠狀面的多平面重建(MPR)或采用最大信號投影技術(MIP)，重建出清晰的圖像。時間-信號曲線分為五型:無強化(Ⅰ)，緩慢逐漸強化(Ⅱ)，早期快速明顯強化后期曲線持續緩慢上升(Ⅲ)，早期快速明顯強化，后呈平臺型(Ⅳ)，早期快速明顯強化，后期曲線迅速下降，即流出型(Ⅴ) 。

圖像后處理及分析是運用Functool功能軟件在ADW4.0圖像工作站進行。 選取增強后的9組圖像分別與第1組圖像進行減影分析乳腺內有無異常強化病灶及其形態興趣區（region of interest，ROI），置于最高強化區，采用相應軟件描繪時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve），將曲線分型（Ⅰ型為單向型，Ⅱ型為平臺型，Ⅲ為沖刷型），并取強化最明顯的減影圖像行最大信號強度投影（maximum intensity projection，MIP）重建。

3.病理檢查

每例選腫瘤細胞較豐富的蠟塊進行連續切片，厚4μm，行HE染色，統一由病理科一名副主任醫師閱片并作出診斷。

4.經濟性分析

比較各種方法的醫療費用支出。

（三）統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟件包，診斷結果的組間比較用χ2檢驗，P＜0.05則認為差異有統計學意義。

二、結果

乳腺癌組97個病灶中，超聲診斷乳腺癌74例（漏診23個病灶），故超聲敏感度為74/97=76.3%；MRI診斷乳腺癌80例（漏診17個病灶），故MRI敏感度為80/97=82.5%。對照組75個良性病灶中，超聲診斷乳腺癌6例，故超聲敏感度為6/75=8%；MRI診斷乳腺癌9例，故MRI敏感度為9/75=12%。若將兩者聯合應用，則乳腺癌組97個病灶中檢出85例（漏診12個病灶），敏感度為85/97=87.6%；良性組診斷為癌的例數降到3例，敏感度為3/75=4%。從敏感度看，聯合組最高，MRI次之，超聲組最低。從特異度看，聯合組最高，超聲次之，MRI最低。符合率依次為聯合組、MRI、超聲組。以上數據比較均無統計學差異，綜合觀，以聯合組診斷效率最優（詳見表1和表2）。

表1 超聲、MRI及聯合應用檢出癌的結果（檢出病例/檢出率）

從表1可以看出，聯合應用組敏感度為87.6%，高于MRI組的82.5%及超聲組的76.3%，（P＞0.05）；聯合應用組假陽性為4.0%，低于超聲組及MRI組（P＞0.05）。

超聲、MRI及兩者聯合應用診斷乳腺癌的診斷效率見表2。

表2 各種檢查方法診斷乳腺癌統計值的比較

從表2可以看出，聯合應用組符合率達91.3%，其診斷效率最高。

在乳腺癌組，超聲漏診的23個病灶中，浸潤性導管癌8例，浸潤性髓樣癌6例，導管原位癌5例，單純癌2例，乳頭狀癌2例；MRI漏診的17個病灶中，浸潤性導管癌5例，浸潤性髓樣癌5例，導管原位癌4例，乳頭狀癌2例，大汗腺癌1例；聯合應用漏診的12個病灶中，浸潤性導管癌3例，浸潤性髓樣癌2例，導管原位癌4例，單純癌1例，乳頭狀癌2例。所有標本病理檢查示浸潤性導管癌30例，浸潤性髓樣癌21例，導管原位癌12例，單純癌10例，乳頭狀癌5例，大汗腺癌2例；可見兩種方法對于導管原位癌的漏診率在33.3%以上，乳頭狀癌達到40.0%，提示對這些類型癌相對易漏診，而對于大汗腺癌，超聲可能較MRI更敏感。

對兩種檢查方法和聯合應用檢查的醫療費用進行比較：乳腺超聲檢查每例120元，乳腺MRI為每例1170元，聯合檢查為每例1290元，腫塊穿刺加病理檢查每例640元；單純影像檢查費用超聲約為MRI的1/10，而聯合檢查費用則是超聲的10.8倍。如果每例都做病理穿刺檢查，則超聲、MRI、聯合檢查的費用比為1:2.38:2.54，提示超聲穿刺法至少較后兩者節約費用一半以上。

三、討論

目前對于乳腺癌的影像學檢查方法包括超聲、鉬靶X線攝片、CT、MRI、核素顯像、紅外線等。由于多種因素的影響[4]， 選擇超聲、MRI檢查是比較普遍的檢測早期乳腺癌的方法。兩者各有優勢，又各具局限性。

超聲檢查簡便易行，且費用較低適用于初篩。根據超聲可以確定腫塊與乳頭的定位關系及距離，同時明確乳腺腫塊的分葉情況、邊界、形態和微鈣化灶，可完成形態學上的初步鑒別；利用多普勒超聲了解乳腺腫塊病變的血管分布、走形及血供豐富程度。因為乳腺癌的病理學基礎是惡性腫瘤能分泌腫瘤血管生成因子，促使血管呈無控制性生長，產生大量新生血管，致惡性腫塊內血流信號豐富[4]，其在功能上與良性腫瘤的新生血管不同。而且惡性腫瘤的血管壁薄、數目多，常紊亂、不規則，具有管腔大小不一的血管吻合和動靜脈瘺，因此應重點觀察血管的豐富程度、走行和血流分布等特點[5]。

雖然超聲診斷乳腺癌對乳腺惡性腫塊的普查及篩選有重要意義，但對確診乳腺腫塊性質的臨床價值較低[5～8]。而MRI不受病灶位置、大小和周圍腺體致密程度的影響且對小葉癌和小葉原位癌有著很高檢出率，這使MRI成為目前公認的發現小葉癌最敏感的影像學方法[9]。MRI可提供乳房不同斷層的影像而不是簡單的投影，它無放射性、不致癌、使用無年齡限制等，并可從多個切面觀察腫物，使腫物的大小、形態和邊緣能較鉬靶、超聲更清楚準確地顯示。MRI增強能清楚顯示腫塊、結節的分葉、毛刺尖角狀或觸須突起、瘤周圍結構及區分正常腺體與病變， 更可以觀察腫物強化情況及內部結構。但由于MRI費用較高且過于敏感使特異性不足，故不適用于普查。專家一致認為，MRI 若作為高危人群篩查的工具，比其他影像學檢查更加容易發現可疑病灶，能起到有效地早期發現疾病的作用。針對既往有乳腺癌史、親屬有罹患乳腺癌史、有BRCA 基因突變者，曾行乳腺活檢且經病理證實為不典型增生、小葉原位癌、放射狀瘢痕、曾因霍奇金病行斗篷野放療[10][11]等高危人群使用MRI進行篩查時，有較多優勢。但作為對乳腺非常規檢查的手段，也存在一些不足，如費用高、掃描時間長、病人順應性差，安裝了心臟起搏器或乳房內有金屬異物者不能行MRI檢查。

本研究結果顯示，彩色超聲成像及MRI檢查的術前敏感性分別為76.3%、82.5%，特異性分別為92.0%、88.0%，符合率為83.1%、84.9%，敏感性以超聲優于MRI，特異度和符合率則MRI優于超聲，但統計學分析比較，對于乳腺癌的診斷效率無明顯差異(P＞0.05)。聯合應用超聲和MRI檢查診斷乳腺癌病灶的敏感性為87.6%，特異度為96%，符合率為91.3%，與單用超聲或MRI比較，敏感性、特異度、符合率均有提高，但差異無統計學意義(P＞0.05)。超聲或MRI兩種方法對于導管原位癌和乳頭狀癌均相對易漏診，即使兩者聯合應用也可能導致漏診，而對于大汗腺癌，超聲可能較MRI更敏感。在實際工作中，應根據具體情況，選擇其中一種方法或兩者聯合應用。尤其是聯合應用，在超聲初篩難以定性時，可以考慮進一步MRI檢查，為患者的診斷、治療提供可靠的依據。但是將兩者聯合應用還是序貫應用則有待進一步研究。

經濟性分析顯示，采用超聲檢查，其費用支出僅為MRI的約1/10，約為聯合應用檢查的1/11；如都實施穿刺病理檢查，則超聲穿刺法的費用支出較MRI或聯合法的節約一半以上。

綜上所述， 超聲、核磁共振檢查對乳腺癌的診斷都具有較高的特異性和敏感性，而聯合應用檢查可以有效地提高符合率。考慮到經濟性，采用超聲結合病理穿刺診斷乳腺癌更適于高危人群篩查。

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Diagnosis effect and medical economics evaluations of ultrasonic and magnetic resonance imaging examination for breast cancer

XIA Changhong1, QI Xiaodong1, WANG Yin2, ZHENG Jianming3(1.Department of Breast,
Beijing Army General Hospital, Beijing 100700, China; 2.Department of ultrasound, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China; 3.Department of Pathology, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China)

Objective: To combine with histopathology to explore the value of diagnosing breast cancer use ultrasound and MRI. Methods: Retrospective analysis of preoperative date ofultrasound and MRI of 74 cases with breast cancer (97 focus) and 70 cases with benign tumor (75 focus), which has affirmed by the surgery or histopathology. To compare with the efficiency of diagnosis of the two methods and joint application, contrast to the results of histopathology. Results: The sensitivity of diagnosing breast cancer use ultrasonic, MRI and combined them were 76.3%, 82.5% and 87.6%, The specifity of were 92.0%, 88.0% and 96.0%, The coincidence rate were 83.1%, 84.9% and 91.3%, There were no statistically significant difference(P＞0.05). The cost of ultrasound vs MRI was about 1/10. Conclusion: Ultrasound and MRI has highly sensitivity and specifity in diagnosing breast cancer , and combined them can effectively improved coincidence rate. To combined ultrasonic with MRI can be used in the monitoring of high risk breast cancer, reducing the rate of missed diagnosis. According to medical economics evaluation , ultrasound examination can fit in with screening to early breast cancer.

breast cancer, ultrasonic, MRI, pathology, diagnosis, economic evaluation

1 夏長虹，戚曉東，北京軍區總醫院乳腺科，北京 100700

2 王茵，中國人民解放軍第二軍醫大學長海醫院超聲科，上海200433

3 鄭建明，中國人民解放軍第二軍醫大學長海醫院病理科，上海 200433