推進(jìn)泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的對(duì)策分析

奚彩瑩 馮欽虎

在目前城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢(shì)日趨明顯、城鄉(xiāng)資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，實(shí)行城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系是必然選擇。取消城鄉(xiāng)差別，實(shí)行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化推進(jìn)，才能體現(xiàn)社會(huì)的公平性和資源的共享性，加快實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”。泰州醫(yī)療保障體系仍實(shí)行城鄉(xiāng)兩元化制度模式，在城鎮(zhèn)實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村主要實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

泰州城鄉(xiāng)醫(yī)療保障建設(shè)現(xiàn)狀

泰州市目前共有504萬(wàn)人。其中，城鎮(zhèn)戶籍232萬(wàn)人（居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)117萬(wàn)人，居住在市和縣級(jí)市主城區(qū)115萬(wàn)人），農(nóng)村戶籍272萬(wàn)人。在全部人口中，達(dá)到或超過(guò)退休年齡的老年人為114.4萬(wàn)人，在校學(xué)生和未成年人107.2萬(wàn)人，勞動(dòng)年齡段人口282.4萬(wàn)人。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋情況如下：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分析。泰州市從2000年6月開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，通過(guò)近十來(lái)年努力，在全市范圍內(nèi)，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以大病救助、公務(wù)員補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的多元化醫(yī)療保險(xiǎn)體制。同時(shí)，高度關(guān)注社會(huì)弱勢(shì)群體，積極研究解決特殊群體“因病致貧”問(wèn)題，努力從政策機(jī)制上落實(shí)根本措施。2007年底，全市靈活就業(yè)人員參保人數(shù)近17萬(wàn)人，占全部參保人員的16%，全市退休人員參保達(dá)18.1萬(wàn)人。2008年9月，政府兜底，將城市低保人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)，全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到84.2萬(wàn)人。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分析。泰州市于2006年5月出臺(tái)實(shí)施了《泰州市市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，2007年6月作為全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，出臺(tái)了《泰州市城鎮(zhèn)非職工居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》，將所有城鎮(zhèn)戶籍的非職工居民納入?yún)⒈７秶⒃试S長(zhǎng)期居住在城鎮(zhèn)、未參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶籍人員參保。同時(shí)，將大學(xué)生視同其他學(xué)生兒童一樣參保，同等享受政府補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)了各類城鎮(zhèn)居民參保制度上的全覆蓋。到2009年12月底，全市應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)約75.66萬(wàn)人，已參保68.15萬(wàn)人，參保率達(dá)92.2％。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療狀況分析。從2003年起，泰州市調(diào)整籌資政策，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳納15元，省和縣級(jí)財(cái)政共同補(bǔ)助40元。目前，已覆蓋全市農(nóng)村居民342萬(wàn)人，參保率達(dá)95.6%。

農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)狀況分析。從1984年開(kāi)始，中國(guó)開(kāi)始嘗試養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌，其目的是“還原”社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的基本職能，并首次在江蘇省泰州市等地開(kāi)始試行退休人員的退休費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌。目前泰州市的社保工作可謂走在了全國(guó)的前頭，09年底估計(jì)增加到了90萬(wàn)人，全市應(yīng)參保適齡人員約130萬(wàn)人，計(jì)劃于2010年底達(dá)到應(yīng)參保人數(shù)全面覆蓋。

泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化存在的問(wèn)題

總體上看，泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作發(fā)展有序，但是醫(yī)療保障一體化工作的推進(jìn)并不是像想象中那般順利，在具體實(shí)施的過(guò)程中有不少問(wèn)題發(fā)生，這些問(wèn)題不同程度上制約著泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的發(fā)展的進(jìn)程。

醫(yī)療資源總量不足，城鄉(xiāng)資源配置不合理。在調(diào)查過(guò)種中，很多被調(diào)查人員都反應(yīng)在公共醫(yī)療支出這一塊，政府投入不足，趕不上本區(qū)地財(cái)政的收入速度，醫(yī)療資源分布不均。60%的被調(diào)查人員認(rèn)為本地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出不能做到與財(cái)政同比增長(zhǎng)，24%的被調(diào)查人員認(rèn)為本地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于財(cái)政增長(zhǎng)比率。

政府在衛(wèi)生醫(yī)療資源上的投入嚴(yán)重不足，也就造成了泰州衛(wèi)生資源總量匱乏的局面。從90年代到現(xiàn)在，泰州財(cái)政支出中，醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比重逐年下降，衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告分析，1990～2005年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費(fèi)用比重基本保持上升趨勢(shì)，從32.76%上升到50.09%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費(fèi)用比重均有明顯下降，從10.62%逐年下降到6.26%。根據(jù)課題組調(diào)研結(jié)果，泰州各地都存在著缺乏精湛技術(shù)人員，缺乏醫(yī)療器械等情況，見(jiàn)表2。

醫(yī)療成本過(guò)高，居民承受力度低。據(jù)調(diào)查，在能否承受看病費(fèi)用的問(wèn)題上，37.91%認(rèn)為有點(diǎn)困難，41.18%的居民明確表示不能承受。造成看病醫(yī)療費(fèi)用高主要原因主要在于藥價(jià)不合理，醫(yī)療成本過(guò)高，主要表現(xiàn)為，如在用藥問(wèn)題上，用藥權(quán)重過(guò)高，表現(xiàn)為用藥不規(guī)范、用貴、亂用藥、小病大治等，這是當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用高的最主要因素。至于在操作規(guī)范問(wèn)題上，有的醫(yī)生工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，書寫醫(yī)囑或方不規(guī)范，致使收費(fèi)人員少收費(fèi)或多收費(fèi)。這就需要政府加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，有效改善目前醫(yī)院的不良制度，為全省居民創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

公共財(cái)政分配不均，衛(wèi)生投事業(yè)投入不足。農(nóng)村公共服務(wù)事業(yè)的穩(wěn)定和發(fā)展是離不開(kāi)基層政府的財(cái)政支持的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及相關(guān)事業(yè)單位的財(cái)政能力及工作效果將直接影響農(nóng)村社會(huì)事業(yè)的發(fā)展。而公共財(cái)政在其中發(fā)揮著最為直接的基礎(chǔ)性影響，要支撐農(nóng)村公共服務(wù)發(fā)展，必須保證縣鄉(xiāng)財(cái)政供給，尤其是農(nóng)村公共服務(wù)專項(xiàng)資金供給的充足。然而，目前泰州醫(yī)療財(cái)政支付結(jié)構(gòu)存在不合理的地方，影響農(nóng)村公共服務(wù)的發(fā)展。因?yàn)橘Y金的不足，直接造成了農(nóng)村政府公共服務(wù)支出壓力過(guò)大。

政府對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投人越來(lái)越少。在這種情況下，農(nóng)村由于缺乏公共經(jīng)費(fèi)的支持，90%以上的村衛(wèi)生室變?yōu)閭€(gè)體私有，個(gè)體醫(yī)生為謀生路，以開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)為主，根本無(wú)法承擔(dān)計(jì)劃免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)，使得預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。

管理機(jī)制不健全，管理力度不到位。管理機(jī)制不健全、管理力度不到位導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理機(jī)制欠缺。就對(duì)新農(nóng)合的管理與存在的原因調(diào)查分析看，有情況34.38%的人認(rèn)為是各地情況不一，管理難度很大，存在機(jī)制缺陷。而一些衛(wèi)生所不規(guī)范、不透明、無(wú)保障。其中比較突出的一點(diǎn)是關(guān)于整治鄉(xiāng)衛(wèi)生院經(jīng)常出事故的問(wèn)題，鄉(xiāng)衛(wèi)生院經(jīng)常出醫(yī)療事故的原因又是多方面的，包括財(cái)政投入不足，運(yùn)行機(jī)制不健全、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)低等。所以，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)生的職責(zé)和醫(yī)術(shù)，提高服務(wù)水平以及各項(xiàng)管理工作等，減少事故的發(fā)生率，是確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的生存之道。此外，現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)政出多門、醫(yī)療基金增值緩慢、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店管理不嚴(yán)、部分老職工和退休職工的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有著落等問(wèn)題仍然存在主要還是管理不到位造成的。

此外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人法律意識(shí)淡薄，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員和超許可范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象普遍存在。現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)政出多門、醫(yī)療基金增值緩慢、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店管理不嚴(yán)、部分老職工和退休職工的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有著落等問(wèn)題仍然存在主要還是管理不到位造成的。

推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化對(duì)策探討

公平高效供給農(nóng)村醫(yī)療資源。城鄉(xiāng)差距進(jìn)一步擴(kuò)大，農(nóng)村醫(yī)療資源供給滯后是目前城鄉(xiāng)差異較大的一個(gè)突出表現(xiàn)。針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)，政府各方面應(yīng)當(dāng)高度重視，在對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資源做到公平、高效供給問(wèn)題上，積極推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療保障供給機(jī)制的創(chuàng)新，讓政府的政策之光更多地照耀農(nóng)村。針對(duì)公平這一原則，政府針對(duì)農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療保障措施時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地具體情況，制定相應(yīng)政策，做到不同地區(qū)都能提供大致相當(dāng)水準(zhǔn)的公共服務(wù)。當(dāng)然，在具體問(wèn)題上，不同地區(qū)間由于經(jīng)濟(jì)，地理位置等各種情況會(huì)存在差異，不可能做到完全一致，但是可以從財(cái)政分配，以及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的資源上進(jìn)行公平分配，并且適度向農(nóng)村傾斜；目前泰州城鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，城鄉(xiāng)居民的收入水平也存在差異，因此，省政府在劃撥財(cái)政時(shí)，可以運(yùn)用財(cái)政劃撥傾斜政策，照顧農(nóng)村的醫(yī)療發(fā)展。

建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保障監(jiān)督管理機(jī)制。建立適應(yīng)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)加強(qiáng)監(jiān)管提出的制度要求，建立快捷高效的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理監(jiān)督體系。首先要從制度上建立一系列的監(jiān)督管理體系，如政府部門自身要建立城鄉(xiāng)醫(yī)療管理督察機(jī)構(gòu)，在大部制的指導(dǎo)思想下，實(shí)行體制內(nèi)的定期、定量、定質(zhì)考核，監(jiān)督；而體制外，發(fā)動(dòng)群眾的力量，要做到體制內(nèi)的供給者和體制外的供給者通過(guò)各種方式相互合作，結(jié)成伙伴關(guān)系同時(shí)相互監(jiān)督、協(xié)同發(fā)展，促成監(jiān)督承成員的的多元化，如建立一些激勵(lì)性監(jiān)督機(jī)制，如在政府部門公開(kāi)對(duì)醫(yī)療保障的投入與實(shí)施力度的過(guò)程中，鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督，在產(chǎn)生腐敗或執(zhí)行力度較差的情況下舉報(bào)有獎(jiǎng)，或常用征集意見(jiàn)反饋名譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)等措施。其次，從具體的醫(yī)療保障內(nèi)容看，就醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理看，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)各方行為的管理監(jiān)督。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的不斷建立，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)協(xié)議、網(wǎng)絡(luò)、稽查手段，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行有效管理，加強(qiáng)用藥安全和醫(yī)療安全，防止逐利行為所帶來(lái)的資源浪費(fèi)以及對(duì)參保人員健康的損害。此外，還可以在政府的指導(dǎo)下，建立正規(guī)的、專業(yè)化的監(jiān)督管理體系，必要時(shí)給予一定資金支持，并建立良好的監(jiān)督體系。

持續(xù)加大農(nóng)村醫(yī)療保障財(cái)政投入。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡是公共服務(wù)不能實(shí)現(xiàn)一體化建設(shè)的根本原因，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差異也與政府的財(cái)政投入有很大關(guān)系。由于“看病貴、看病難”的問(wèn)題一直是一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，而農(nóng)村由于缺乏公共經(jīng)費(fèi)的支持，90%以上的村衛(wèi)生室變?yōu)閭€(gè)體私有，個(gè)體醫(yī)生為謀生路，以開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)為主，根本無(wú)法承擔(dān)計(jì)劃免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)，使得預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。因此，公共財(cái)政應(yīng)當(dāng)會(huì)繼續(xù)向農(nóng)村地區(qū)傾斜，著力推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。政府應(yīng)當(dāng)從總體上完善公共財(cái)政體系，在進(jìn)行每年的財(cái)政規(guī)劃預(yù)算工作中，注重醫(yī)療財(cái)政重點(diǎn)向農(nóng)村，尤其是落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)傾斜，增強(qiáng)基層政府特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層政府提供公共服務(wù)的能力。

構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化制度體系。構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化制度體系，其根本目的在于保證人人都享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)又能滿足城鄉(xiāng)居民的差異化需求，因此，有必要對(duì)現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行整合，構(gòu)建一個(gè)由多元化，差異化結(jié)合而成的一體化醫(yī)療保障體制。

目前泰州的醫(yī)療保障體系仍是遵循了國(guó)家體制下的醫(yī)療保障體系，即以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。泰州市的醫(yī)療保障也已與全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，接受省級(jí)政府監(jiān)督，根據(jù)服務(wù)協(xié)議規(guī)定必須履行有關(guān)義務(wù)，這樣一來(lái)，可以減少以往發(fā)生的造假行為，因?yàn)槁?lián)網(wǎng)后監(jiān)管方便嚴(yán)格，很難作假謀私，個(gè)別人不能再?gòu)闹蝎@利。

（作者單位：江蘇河海大學(xué)公共管理學(xué)院）