左旋甲狀腺素替代治療先天甲狀腺功能減低癥的療效觀察*

黃麗瓊 李春華

廣東省惠州市第三人民醫院 516001

先天性甲狀腺功能減低癥(congenital hypothyroidism,CH)是胚胎期和出生前后甲狀腺軸的發生、發育和功能代謝異常,引起甲狀腺功能減退,進而導致大腦和體格發育障礙[1]。CH患兒在出生2個月內無明顯臨床癥狀,當癥狀明顯時嬰兒的智力發育等已受到損傷,故左旋甲狀腺素替代治療極為重要。本文對80例CH患兒使用不同起始劑量的左旋甲狀腺素鈉(LT4,德國默克公司產)替代治療和追蹤觀察,現將其對智力和生長發育情況及影響因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組CH 患兒80例,為2002年6月-2009年12月新生兒篩查確診的永久性甲低,其中男21例,女59例,開始治療年齡 13～59d,以上患兒均無其他遺傳代謝及內分泌疾病,隨訪至4歲。病因分別為特發甲狀腺疾病,或甲狀腺機能缺失或甲狀腺本身病變。

1.2 方法

1.2.1 方法。將LT4起始劑量分為3組,第1組40例患兒為 6.3～8.0μ g/(kg?d)[平均(6.7±0.6)μ g/(kg? d)];第 2組 20例為 8.1～ 10.0μ g/(kg?d)[平均(9.1±0.6)μ g/(kg?d)];第 3組20例患兒為10.0～15.0μ g/(kg?d)[平均(13.4±1.7)μ g/(kg?d)]。藥物劑量根據隨訪期間臨床癥狀和甲狀腺功能改變進行調整。

1.2.2 療效評價方法。患兒在治療前及每次隨訪時測量身高、體重、心率、頭圍。4歲時智商測定采用兒童小韋氏智力測試(C-WYCSI),可得出語言智商(VIQ)、操作智商(PIQ)、總智商(FIQ)分數和 10項分測驗分數。

1.2.3 統計學處理。應用SPSS15.0軟件包進行統計學分析。計量資料比較采用方差分析,所測數值均以(±s)表示。

2 結果

2.1 患兒治療第1個月的甲狀腺功能 第1組患兒大多數是本地區前幾年剛開始進行新生兒篩查項目時確診的,因此開始治療的時間較第2組和第3組晚,使用的LT4的起始劑量也低于第2組和第3組。治療第1個月后各組患兒血F T3和FT4均達到理想水平,各組比較無顯著性差異(P＞0.05)。3組患兒TSH比較第1組＞第2組＞第3組(P＜0.05),第1組和第2組TSH仍高于正常,只有第3組患兒TSH恢復正常(表1)。治療過程中第2組和第3組血清FT3和FT4水平較高,隨診時發現及時調整LT4劑量,沒有發生過量的臨床表現,FT3和FT4水平均在正常范圍以內。

表1 患兒LT4治療第1個月的甲狀腺功能比較()

表1 患兒LT4治療第1個月的甲狀腺功能比較()

注:*3組患兒 TSH比較,第1組＞第2組＞第3組(P＜0.05),#各組FT3和FT4比較,無顯著性差別,P＞0.05。

項目 第1組(n=40)第2組(n=20) 第3組(n=20)TSH(uIU/ml)17.0±12.0 11.2±10.0 2.5±0.9*FT3(pmol/L) 6.2±3.3 6.7±3.2 6.9±3.2#FT4(pmol/L) 16.1±3.3 17.1±3.5 17.6±4.4#

2.2 患兒智力水平情況比較 各組VIQ、PIQ、FIQ測試分數均有顯著性差異,第3組＞第2組＞第1組(P＜0.05)。3組在言語知識、領悟、算數、圖片概況、圖片詞匯方面無顯著性差別(P＞0.05),但是在操作能力IQ值(動物下蛋、迷津、圖片填充、視覺分析和木塊圖案),第1組卻低于其他2組(P＜0.05),見表 2。

表2 患兒LT4治療4歲時智商比較()

表2 患兒LT4治療4歲時智商比較()

注:*3組患兒VIQ、PIQ、FIQ比較,第3組＞第2組＞第1組,P＜0.05,#各組測試分數比較,無顯著性差別,P＞0.05;Δ操作能力IQ值比較,第1組低于其他2組(P＜0.05)。

C-WYCSI項目 第1組(n=40) 第2組(n=20) 第3組(n=20)知識 7.7±3.2 7.3±2.5 7.9±2.8#圖片詞匯 9.4±2.7 9.6±2.4 9.6±2.4#算數 8.5±3.2 8.5±2.8 8.7±2.6#圖片概況 7.8±3.7 7.5±2.4 7.3±2.8#領悟 7.9±3.1 7.7±3.6 8.1±2.8#動物下蛋 8.9±3.4Δ 13.4±1.3 13.6±1.5圖片填充 8.1±2.8Δ 10.6±2.1 10.6±2.1迷津 7.6±3.2Δ 12.2±3.2 12.2±3.2視覺分析 7.3±2.9Δ 11.2±2.3 11.6±2.3木塊圖案 7.0±2.3Δ 11.3±2.3 11.4±2.5 VIQ 80.2±18.3 91.4±18.4 100.4±12.4*PIQ 82.7±17.9 90.5±17.9 105.5±10.5*FIQ 83.7±16.5 88.7±16.4 102.5±12.5*

2.3 生長發育 所有組別患兒4歲的平均身高之間無明顯差異,患兒體形勻稱,身高達正常水平[(第1組:(108.1±5.4)cm;第 2組:(107.1±8.4)cm;第3組:(109.1±7.9)cm,P＞0.05]。較高 LT4治療劑量的患兒沒有出現過度生長或體重減輕的現象。

3 討論

為了減少CH患兒智力和體格發育的影響,替代治療的開始時間和劑量一直是臨床醫師關注的問題。理想的LT4治療劑量并沒有統一的確定標準,有學者認為CH患兒LT4初始治療劑量,因個體對甲狀腺激素的需要量差異較大,早期大劑量LT4治療可保持患兒足夠的甲狀腺激素水平,有利于促進患兒的智力和生長發育[2]。

本文3組患兒在言語知識能力、圖片詞匯方面IQ值無顯著性差別,但是第1組操作IQ值低于其他2組,主要反映在動物下蛋、迷津、圖片填充、視覺分析和木塊圖案,與Rovet[3]的研究結果相似,提示患兒視覺空間和感知功能較差,顯示患兒有不同程度的大腦輕微損傷。因此,為了盡可能的減少損傷程度,必須盡早和足量LT4替代治療。甲狀腺素能夠刺激骨化中心發育、軟骨骨化,促進長骨骼和牙齒的生長[4]。先天性甲狀腺功能減低的患兒,盡管在診斷時身材較小,開始采用每天足夠的大劑量LT4的適當治療后,可以迅速達到正常身高[5]。本文觀察到患兒4歲的平均身高無明顯差異,患兒體型勻稱,身高達正常水平,較高LT4劑量的患兒也沒有過度生長或體重減輕的現象。

TSH正常是CH患兒療效評價的主要指標。本文使用較高起始劑量的第3組CH患兒血清TSH在治療后第1個月即達到正常,使用起始LT4劑量超過10μ g/(kg?d),而起始劑量相對低的第1和第2組TSH仍高于正常。

CH患兒治療過程中,TSH增高,恢復時間長是造成智力發育障礙的主要原因,故早期開始大劑量治療,使甲功指標迅速恢復正常,更有利于智力發育,可使韋氏兒童智力量表測試的智商達到較好的指標。治療過程中血清FT3和FT4會有波動,應依據FT3和FT4和TSH及生長發育情況隨時調整LT4劑量,一般不會出現過量引起的醫源性甲亢的發生[5]。

總之,先天性甲狀腺功能減低的患兒應該盡早進行診斷和治療,給予足量的LT4替代治療及定期監測,將患兒智力和體格發育的影響盡可能地降低到最小程度,從而達到減少殘疾兒童的發生,提高社會人口素質的目的。

[1] Jain V,Agarwal R,Deorari AK,et al.Congenital hypothy roidism〔J〕.Indian J Pediatr,2008,75(4):363-367.

[2] Lafranchi S.Diso rders of the thyroid gland.in:Behrman RE:Nelson's T ex tbook of Pediatrics〔M〕.15th ed.Philadelphia,1999:1698-1703.

[3] Rovet JF.Children with congenital hypothyroidism and their siblings:do they really differ〔J〕 .Pediatrics,2005,115(1):52-57.

[4] 何煦芳,曾婧.肥胖少年兒童血清瘦素和甲狀腺素含量及骨齡的研究〔J〕.中國熱帶醫學,2008,8(1):26-27.

[5] 蔣群,韓連書,葉軍,等.先天性甲狀腺功能減退癥患兒甲狀腺形態學改變和治療時機對智力發育的影響〔J〕.中華內分泌代謝雜志,2007,23(6):498-500.