慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑構建及實施

鄒偉忠 黃 斌 戴星輝 陳 少 廣東省龍川縣佗城鎮衛生院 517388

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種嚴重心臟疾病終末階段所表現出來的一種臨床綜合征,具有較高的發病率和致死率。近年來,隨著對慢性心力衰竭病理、生理機制的深入研究,慢性心力衰竭的治療指南相繼出臺,使其治療模式發生了改變。為提高慢性心力衰竭的治療效率,本文借鑒國外的模式結合我院實際,開展了慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑的構建及實施,取得了較好的臨床效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準 150例均為符合VYHA心功能不全分級(Ⅱ～Ⅳ級)的患者。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]。

1.2 排除病例標準 拒絕參與臨床路徑進行治療者,未按規定進行治療者,無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.3 一般資料 2007年7月-2011年3月我院收治的慢性心力衰竭住院患者150例,按照隨機數字表法,分為中西醫結合臨床路徑組(治療組)80例,對照組70例。治療組80例,男52例,女28例;年齡40～78歲,平均年齡(63±8)歲;病程2～11年,平均(3.5±0.6)年;對照組 70例,男40例,女30例;年齡 40～76歲,平均年齡(61±8)歲;病程 2～11年,平均(3.3±0.5)年。以上二組患者年齡、性別、病因、病程、心功能等差異均無統計學意義。

2 治療方法

2.1 對照組 采用西醫常規治療:藥物選擇應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE抑制劑)、β受體阻斷藥、利尿藥,必要時加用地高辛、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。

2.2 治療組 在采用西醫常規治的基礎上,制訂慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑表。主要內容有個體化的實驗室檢查、藥物治療(見對照組)、疾病知識宣教等;中醫辨證論治主要分為:心陽不振、水氣凌心、氣陰兩虛、心血淤阻等證型,選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術甘湯、生脈散、桃仁紅花煎等加減;中醫飲食起居生活指導:藥膳、太極拳等。

2.3 觀察內容 觀察患者的住院時間、住院費用、心功能、6min步行試驗、心率、心臟彩色多普勒測定左室射血分數(LVEF)、住院病死率、6個月內因CHF再住院率等指標變化情況。所有病例隨訪6個月或死亡。

2.4 統計方法 數據統計采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學處理和分析。分組資料計量指標及治療前后配對計量資料采用 t檢驗;計數資料采用χ2檢驗,等級資料采用Riddt分析。

3 結果

3.1 臨床療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]制定(心功能療效判定按NYHA分級方法):(1)顯效:治療后癥狀明顯改善(如胸悶、呼吸困難消失或明顯減輕,下肢水腫消失等),心功能達到Ⅰ級或心功能提高2級;(2)有效:治療后癥狀有所改善(如胸悶、呼吸困難、下肢水腫減輕等),心功能提高Ⅰ級,但不足2級;(3)無效:治療后癥狀無改善,心功能分級無變化;(4)惡化:心功能惡化Ⅰ級或Ⅰ級以上。

3.2 治療結果 治療組與對照組相比,平均住院天數減少3d(P＜0.01),住院總費用呈減少趨勢(P＜0.01),臨床療效提高(P＜0.01),見表1、表 2。治療組與對照組相比患者住院總費用呈減少趨勢,但實驗室檢查費用卻增加21%有統計學意義,患者滿意度無明顯差別(P＞0.05)。治療組隨訪6個月75例,其中1例并發心肌梗死死亡、2例并發心律失常死亡。

表1 二組患者住院總結果

表2 二組患者心功能、6min步行能力、左室射血分數、心率及患者滿意度結果

4 討論

臨床路徑又叫關鍵路徑、管理路徑等,其核心理念是結合各地區及醫院特點,盡可能收集最佳診治方案,并在相應限定時間內高效率地執行以減少醫療過程的隨意性,降低醫療風險,最終達到在不降低甚至提高臨床療效的基礎上盡可能地降低醫療成本的目的。基于它的諸多優點,目前臨床路徑已經在全世界廣泛應用[2]。在基層醫院構建實施中西醫結合臨床路徑模式是切實可行的,本文結果表明,通過中西醫結合臨床路徑治療后患者平均住院天數、住院總費用呈減少趨勢,提高了臨床療效,本文對于慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑的構建筆者是制訂慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑表,人員構成上有高、中、初三級醫師及護理人員參與,先進行預試驗,反復多次修改,簽署知情同意書,通過我院倫理委員會審查,充分尊重患者及家屬意見才進行實施[3],從而有效加強醫患雙方的溝通交流與合作達到“雙贏”,提高醫療效率。在慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑的構建中,充分發揮祖國醫學的傳統優勢,臨床路徑構建的個體化治療正是中醫的“整體觀”、“辨證論治”的精髓。慢性心力衰竭根據其癥狀特點,當屬中醫學“心悸”、“喘證”、“水飲”等范疇,病癥復雜,其病名最早出現在宋朝趙佶敕的《圣濟總錄》中:“心力衰竭則健忘,心熱則多汗,不足驚悸恍惚,少顏色”,而對“心衰”相關的描述,則最早見于《內經》:“心脹者,煩心短氣,臥不安”,“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”。從先秦時期到現代,歷代醫家逐漸完善了心力衰竭的發病規律和辨證要點。筆者在辨證論治基礎上常依據本病“心氣虛”為基本病理加用益氣活血的中藥,還根據中醫養生“天人合一”理論指導患者進行生活起居、飲食的調理。

本文結果顯示,治療組患者住院總費用呈減少趨勢,但實驗室檢查費用卻明顯增加,筆者認為主要是在基層醫院以往醫生習慣以臨床經驗為主,按臨床經驗治療用藥;而患者也缺少相關醫療知識不接受實驗室檢查,樂于接受用藥治療。本文表明,遵循臨床路徑,選擇性檢查后,根據檢查結果指導用藥治療,減少了聯合用藥,縮短了療程,最終提高了臨床療效,縮短了住院天數,減少了醫療費用。值得基層醫院臨床推廣。

[1] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社,2002:77.

[2] Pearson S D,Goulan-Fisher D,Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential〔J〕.Ann Intern Med,1995,125(5):941-948.

[3] 劉慶忠,王麗娟.淺談引入臨床路徑的準備〔J〕.中國醫藥指南,2008,6(5):166-167.