Graves病后發生的無痛性甲狀腺炎20例臨床分析

樊仁紅 張春華 江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院內分泌科,江蘇省無錫市 214102

Graves病(GD)是常見的甲狀腺疾病,無痛性甲狀腺炎(PT)近年來逐漸被臨床重視,但PT多以甲狀腺毒癥為最初表現,且無甲狀腺部位疼痛,與GD有重疊臨床表現,故經常發生兩者的誤診、誤治,尤其對既往有GD病史,之后再發生PT者更易誤診。本文分析和總結了2006年1月-2010年10月我院收治的20例GD后發生PT的病例,以提高對該疾病的認識和重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象及入選標準:2006年1月-2010年10月在本院門診及住院患者 20例,男 5例,女15例,年齡28～56歲,既往均有GD病史,使用抗甲狀腺藥物(ATD)治療(其中他巴唑17例,丙基硫氧嘧啶 3例),規律服藥治療2～3年,停藥時甲狀腺功能及促甲狀腺激素受體抗體(T RAb)均正常。停藥時間最短為1年,最長為6年,女性患者均無1年內懷孕、流產、分娩史,排除產后甲狀腺炎。此次起病再次表現為不同程度的甲狀腺毒癥:怕熱、多汗、乏力、食欲亢進、體重減輕、便次增加、心慌、心動過速等高代謝癥狀,其中1例因月經不調就診,1例因頸部不適就診,起病均較急。所有患者游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)均高于正常,促甲狀腺激素(TSH)均低于正常,根據24h甲狀腺吸碘率(RAIU)、甲狀腺細針穿刺、TRAb等結果確診為PT,PT診斷標準參照《中國甲狀腺疾病診治指南》[1],并須排除亞急性甲狀腺炎時不規范用藥致疼痛緩解、使用胺碘酮等所致碘甲亢等。

1.2 方法 德國拜耳公司ACS:180全自動化學發光測定儀檢測 FT3、FT4、TSH。德國 Medipan公司 Medizym TRA96藥盒酶聯免疫吸附法檢測抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、TRAb。使用中國科技大學中佳公司的甲狀腺功能檢測儀進行攝碘率測量,彩色B超荷蘭飛利浦飛凡影像機測甲狀腺左、右上動脈的最高流速,取平均值。

1.3 觀察指標 除甲亢的臨床表現外,客觀指標為FT3(正常值2.8～7.10pmol/L),FT4(正常值 11.4～23.17pmol/L),TSH(正常值0.35～5.50mIU/L),TPOAb(正常值0.00～34.00IU/ml),T RAb(正常值 0～1.75IU/L),24h攝碘率(正常值10.0%～45.0%),甲狀腺彩色B超示甲狀腺上動脈的最高流速(cm/s)。

1.4 統計學處理 用SPSS16.0軟件進行統計學處理,數據用均數±標準差()表示,2次起病(GD、PT)數據比較用配對t檢驗。

2 結果

患者前后2次起病時 FT3、FT4、TRAb、24h攝碘率、甲狀腺彩色B超所測甲狀腺上動脈的最高流速均有統計學意義(P＜0.01),其中FT3在GD時是 PT的 2.5倍,FT4為1.8倍,TRAb為10倍,24h攝碘率為12倍,甲狀腺彩色B超所測甲狀腺上動脈的最高流速為1.9倍;TSH、T POAb差異無統計學意義(P＞0.05),具體結果見表1。

表1 20例甲狀腺毒癥患者 2次起病(GD、PT)客觀指標檢測結果()

表1 20例甲狀腺毒癥患者 2次起病(GD、PT)客觀指標檢測結果()

2次起病的診斷 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) TRAb(IU/L) TPOAb(IU/ml)24h攝碘率(%) 甲狀腺彩色B超甲狀腺上動脈血流速度(cm/s)GD 23.10±8.06 59.07±20.39 0.01±0.01 10.03±5.68 274.09±202.70 76.66±8.63 98.05±6.65 PT 9.23±1.90 32.59±8.80 0.11±0.33 1.00±0.66 253.04±207.15 5.97±3.66 49.30±3.63 t 8.10 5.86 -1.42 6.85 0.97 38.08 33.40 P＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

PT是甲狀腺炎的一種特殊類型,為自限性甲狀腺功能亢進癥及甲狀腺的淋巴細胞浸潤,在甲狀腺毒癥中此病患病率1%～23%,任何年齡均可發病,以30～50歲居多,男女之比1∶(2～15)[1],本組資料與此相符。Graves病與PT是臨床上比較容易混淆的甲狀腺疾病,兩者先后發生于同一例患者已有報道,有資料顯示[2]GD經ATD治療后的復發率為30%～50%,但有37.5%可發生PT和產后甲狀腺炎,應引起臨床醫師重視。

PT發病原因尚不明確,可能與感染、甲狀腺免疫狀態、環境因素、高碘負荷和用藥有關[3]。GD之后發生PT的機制不明,考慮均屬于自身免疫性疾病,其共同的病理生理基礎是自身免疫反應引起的甲狀腺結構和(或)功能的異常。GD患者本身有自身免疫異常,屬于基因易感個體,在各種不利條件下致自身免疫過程惡化,免疫功能紊亂,出現一過性自身免疫性甲狀腺炎,即發生PT。王社教等[4]觀察認為部分病例由GD應用抗甲狀腺藥物治療后演變,本組患者既往均有使用抗甲狀腺藥物治療史。

PT甲亢持續時間短,通常＜3個月,甲亢程度通常為輕、中度,彩超提示甲狀腺內血流流速正常,可自行緩解,與GD有明顯差別,本組患者在PT時FT3、FT4、甲狀腺上動脈最高流速均明顯低于GD。甲狀腺激素的檢測只能對初診患者的甲狀腺功能狀態進行區分,而131I攝取率的測定及甲狀腺自身抗體測定(TRAb)的檢測則更有助于鑒別診斷。131I攝碘率升高伴有高峰提前,應考慮GD,GD患者即便已服用ATD治療數天或攝食含碘食物,可導致攝碘率降低,但不會達到PT的超低水平;131I攝碘率低,24h＜6%為PT,故檢查131I攝取率可很好地將二者區別。T RAb也可將二者區分,在未治療的 GD中T RAb陽性率＞95%[5],其對 GD的診斷特異性較高,GD患者TRAb在A TD治療后可逐漸下降至轉陰,停藥后復發T RAb可再次升高,出現甲狀腺毒癥時T RAb陰性則認為非GD,應考慮其他原因引起的甲亢。Izumi等研究觀察了26例經 ATD治療的GD患者,發現87.5%的復發者TRAb陽性;而在GD緩解后因PT致甲狀腺毒癥的患者中有91.7%的TRAb為陰性,且GD患者的TRAb滴度遠高于 PT患者。本研究結果示發生GD時TRAb陽性為100%,GD后發生 PT時 T RAb陽性率為20%,且均為低水平升高(1.80～2.26IU/L),初診后 3個月復查示正常。

PT是自限性疾病,不用抗甲狀腺藥物及糖皮質激素,禁忌手術和131I治療,可復發及有潛在甲減的可能,需每年復查甲狀腺功能。

[1] 《中國甲狀腺疾病診治指南》編委會.甲狀腺炎〔J〕.中國甲狀腺疾病診治指南,2008,47(9):47-59.

[2] Sinclair D.Clinical and laboratory aspects of thyroid autoantibodies〔J〕.Ann Clin Biochem,2006,43(Pt3):173-183.

[3] 孟召偉,張桂芝,譚建.無痛性甲狀腺炎1例報道〔J〕.天津醫科大學學報,2006,12(3):456-457.

[4] 王社教,鄭向紅,宋廠義,等.攝碘率與甲狀腺顯像對無痛性甲狀腺炎的診斷價值〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2008,22(12):895-897.

[5] 宋武戰,池君,汪靜.促甲狀腺激素受體抗體(T RAb)測定的臨床價值〔J〕.放射免疫學雜志,2007,20(5):399.