小劑量多巴胺泵注對阻塞性黃疸患者手術中血流動力學的影響

孫朝輝 濟寧醫學院附屬單縣中心醫院麻醉科,山東省單縣 274300

梗阻性黃疸的基本病變為膽道梗阻,但其引起的病理生理改變卻非常復雜。麻醉時血液動力學變化較大,患者較易發生血壓、心率下降,而據報道[1]低血壓持續時間與術后急性腎衰發生率有關。筆者以小劑量多巴胺[2～10μ g/(kg?min)]持續泵注用于阻塞性黃疸患者手術,以觀察對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例梗阻性黃疸患者,男28例,女32例,年齡為(53.4±14.6)歲,體重(65.8±12.4)kg,術前黃疸時間(3.6±1.7)周。術前血清膽紅素測定:總膽紅素(250.4±107.5)μ mol/L,直接膽紅素(158.7±70.2)μ mol/L,谷丙轉氨酶(102.1±54.8)μ/L,血清肌酐(82.1±46.8)μ mol/L,尿素氮(5.2±1.4)mmol/L,白蛋白＜35g/L 14例,EKG異常30例,所有患者術前均糾正酸堿失衡、擴充血容量、抗炎等處理。隨機分為兩組,每組30例。

1.2 方法 入手術室后面罩吸氧去氮,誘導前Ⅰ組開始泵注3μ g/(kg?min)的多巴胺,術中依血壓變化調整至手術結束,兩組均靜脈推注咪唑安定0.05mg/kg,芬太尼2～3μ g/kg,乙托咪酯0.3～0.4mg/kg,順式阿曲庫銨0.1mg/kg,快速誘導氣管內插管后接麻醉機控制呼吸。觀察并記錄誘導前、插管前、插管后 2min、手術開始后 0h、2h、4h、6h 時的MAP、HR、SpO2;以丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨泵注和吸入七氟醚維持麻醉。所有參數以()表示,各參數與誘導前為基礎值進行組內t檢驗。術中維持SBP≥12kPa,HR≥50次/min,否則使用麻黃堿、阿托品。維持尿量≥30ml/h,否則使用速尿。

2 結果

血流動力學變化見表1,Ⅱ組患者誘導后MAP、HR明顯下降(P＜0.05),完成插管及手術開始時各參數雖有回升,與誘導前比較仍有明顯下降(P＜0.05),多次使用麻黃堿、阿托品。Ⅰ組患者誘導前、后及手術期間MAP、HR變化不明顯,基本未使用麻黃堿、阿托品。

表1 兩組患者血流動力學變化(,n=30)

表1 兩組患者血流動力學變化(,n=30)

注:△與誘導前比較,P＜0.05。

誘導前 插管前 插管后2min 手術開始后(h)0 2 4 6 MAP(kPa)Ⅰ組12.84±1.58 12.32±1.23 12.78±1.25 11.40±1.48 12.12±1.42 11.85±1.50 12.56±1.58Ⅱ組12.58±1.1410.63±1.01△ 11.40±1.32△ 10.10±1.10△ 10.28±1.27△ 10.92±1.08△ 9.32±1.10△HR(次/min)Ⅰ組78.62±12.1 74.32±10.13 71.51±13.10 73.14±11.32 71.21±11.14 70.54±13.12 70.17±12.25Ⅱ組 77.62±13.1 65.28±11.21△ 70.45 ±12.24△ 65.21±13.23△ 60.12±12.34△ 62.13±14.12△ 61.21±13.3△

3 討論

阻塞性黃疸患者因嚴重的膽紅質血癥,造成機體多種病理損害,如腎功能衰竭、凝血功能障礙等;對循環系統的影響,主要是低血容量或有效循環血量不足和心臟損害。膽汁酸有直接擴張血管作用,使動脈血壓降低。據認為[2],心率減慢可能是膽鹽的作用及膽紅質所造成的迷走神經張力增高所致;而CI下降,則是由于心率減慢、心肌損傷及心肌收縮力改變的綜合結果。因此對阻塞性黃疸患者,應重視圍術期維持血管系統穩定和加強監測。本文中Ⅱ組病例心血管系統的較大變化即證實了高膽紅素血癥對循環系統的損害。

多巴胺激動交感神經系統腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體,效應與劑量相關[3];小劑量時[0.5～2μ g/(kg?min)]主要作用于多巴胺受體,使腎及腸系膜血管擴張,腎血流量及腎小球濾過率增加,尿量及鈉排泄量增加;小到中等量時[2～10μ g/(kg?min)],能直接激動β1受體以及間接促使去甲腎上腺素自貯藏部位釋放,對心肌產生正性應力作用,使心肌收縮力及心搏出量增加,最終使心排血量加大,收縮壓升高,脈壓可能增大,舒張壓無變化或有輕度升高,外周總阻力常無改變,冠脈血流及心肌氧耗改善;大量時[大于 10μ g/(kg?min)]激動α受體,導致周圍血管阻力增加,腎血管收縮,腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加,致使收縮壓及舒張壓均增高。

本文以2～10μ g/(kg?min)的多巴胺輔助黃疸患者手術,麻醉期間血液動力學較為平穩,尿量正常,術后清醒恢復較迅速。證實小劑量多巴胺持續泵注能穩定梗阻性黃疸手術患者的循環系統,從而有利于患者圍術期安全和術后康復。

[1] 疏樹華,柴小青,陳昆洲.膽汁性腎病麻醉與術后急性腎功能衰竭的關系〔J〕.中華麻醉學雜志,1994,14(5):355.

[2] 譚毓銓,李有柱.梗阻性黃疸實驗研究的進展與方向〔J〕.中國實用外科雜志,1996,16(1):51.

[3] 葛德元,高國杰,主編 .新編心血管藥物手冊〔M〕.第 3版.北京:中國醫藥科技出版社,2007:147.