老年高血壓患者脈壓差對腎臟損害的影響研究

吳紅紅，段 磊，山努佳，何 英

在原發性高血壓的治療過程中，脈壓問題越來越受到重視，其預測意義甚至大于收縮壓和舒張壓，是致心腦腎疾病的獨立危險因素［1］，因此，脈壓對靶器官的損害作用不容忽視。高血壓一旦對腎臟造成損害，又可以因腎臟對體液的調節失衡以及血管活性物質等代謝障礙，加劇高血壓的嚴重程度，并最終導致腎功能不全。本研究旨在探討原發性高血壓患者的脈壓與早期腎損害的關系，為有效控制高血壓及其并發癥提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年5月入住我院年齡≥50歲的原發性高血壓患者165例，根據2004年中國高血壓防治指南診斷標準［2］，除外繼發性高血壓、嚴重心律失常、心肌病、心臟瓣膜病、冠心病、糖尿病、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能亢進癥及嚴重貧血等。根據動態血壓監測結果，按患者24 h平均脈壓 (MPP)分為兩組，24 h MPP≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為A組67例，男52例，女15例;年齡61～86歲。B組98例 (24 h MPp＜60 mm Hg)，男77例，女21例;年齡60～90歲。另選同期健康體檢正常者30例為對照組 (C組)，24 h MPP 20～30 mm Hg，男24例，女6例;年齡60～84歲。3組受檢者性別、年齡間有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標及檢測方法 患者入院后進行全面檢查，詢問吸煙史、高血壓病程及確診高血壓后的腦血管病患病史，測量身高、體質量，計算體質指數 (BMI)。空腹12 h后抽肘靜脈血5 ml，全自動生化儀檢驗空腹血糖、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、尿酸、肌酐。用Cockcroft－Gault方程計算肌酐清除率 (CCR)。受檢者均測手指血餐后2 h血糖，并行24 h動態血壓等檢查。高血壓患者檢查期間繼續服用降壓藥。

1.2.2 動態血壓監測 采用El本尼式DS－250型全自動便攜式動態血壓監測儀，24 h血壓測量分為兩個階段，分別為晝間血壓 (6:00～22:00，每隔20 min測量1次);夜間血壓(22:00～6:00，每隔30 min測量1次)。計算機自動統計出24 h平均收縮壓 (24 h MSBP)、24 h平均舒張壓 (24 h MDBP)、24 h MPP。

1.2.3 尿清蛋白排泄率 (urinary albumin excretion rate，UAER)測定 受檢者留取24 h尿并記錄尿量，采用中國原子能科學研究院同位素研究所提供的放射免疫試劑盒測定UAER。

1.2.4 腎功能檢測 受檢者均進行核素腎動態顯像99mTc2D TPA，彈丸式靜脈注射顯影劑99mTc2DTPA，以SPECT儀行腎動脈顯像，Gates法計算腎小球濾過率 (GFR)，并以體表面積矯正。

1.3 統計學方法 采用CHISS 2004統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，組間比較采用方差分析，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般臨床資料比較 A、B、C組吸煙率分別為33.3%、39.5%、46.7%，吸煙率比較差異無統計學意義 (χ2=1.56，P＞0.05)。3組年齡、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、TC、TG、LDL－C、HDL－C、尿酸水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。A組與B組高血壓病程、服降壓藥時間比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 3組觀察指標比較 3組24 h MSBP、24 h MDBP、24 h MPP、血清肌酐、UAER、GRF水平比較，差異均有統計學意義 (p＜0.05)。其中A組和B組患者24 h MSBP、24 h MPP較C組明顯升高 (p＜0.05);與B組比較，A組患者上述指標明顯升高 (p＜0.05);A組血清肌酐明顯高于B組和C組，24 h MDBP及GRF低于B組和C組 (p＜0.05)，B組和C組血清肌酐及24 h MDBP水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 3組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of common clinical material in three groups

表1 3組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of common clinical material in three groups

注:BMI=體質指數，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇

組別 例數 年齡(歲)BMI(kg/m2)高血壓病程(年)服降壓藥時間(年)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)尿酸(μmol/L)A組 67 76.5±6.6 23.8±3.0 17.7±7.4 15.9±6.5 5.7±0.9 6.9±0.5 4.8±0.9 1.6±0.7 3.0±0.9 1.3±0.4 366.2±78.0 B組 98 75.5±9.0 24.2±2.7 16.3±8.7 14.7±6.1 5.5±0.8 6.7±0.5 4.9±0.9 1.6±0.6 2.9±0.9 1.3±0.3 357.6±73.0 C組 30 74.2±6.2 24.8±2.8 0 0 5.5±0.8 6.7±0.5 4.8±0.7 1.5±0.7 2.8±0.9 1.3±0.3 348.8±77.3 F 6 26.23 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.0值2.69 1.22 1.11 1.0 1 1.52 0.98 0.32 0.11 0.55 0.6 5 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 3組觀察指標比較Table 2 The comparison of obsened index in three groups

表2 3組觀察指標比較Table 2 The comparison of obsened index in three groups

注:與C組比較，*p＜0.05;與B組比較，△p＜0.05;與C組比較，▲P＞0.05;24 h MSBP=24 h平均收縮壓，24 h MDBP=24 h平均舒張壓，24 h MPP=24 h平均脈壓，UAER=尿清蛋白排泄率，GRF=腎小球濾過率

組別 例數 24 h MSBP(mm Hg)24 h MDBP(mm Hg)24 h MPP(mm Hg) 血清肌酐(μmol/L) UAER(μg/min) GRF(ml/min)A組 67 137±10＊△ 64±10＊△ 73±10＊△ 91±12＊△ 120±14＊△ 59±17＊△B組 98 118±13* 71±10▲ 47± 8* 86±12▲ 79±11* 66±14 C組 30 111±11 69±10 41±10 83±11 16± 2 73±15

3 討論

近年來多項大規模前瞻性的研究發現，高血壓患者的脈壓水平有著極其重要的臨床意義，尤其對于老年患者，脈壓對心腦血管疾病及腎臟病發生和死亡的預測作用甚至優于收縮壓與舒張壓［3－4］。Fesler等［5］對 129 例未經治療的原發性高血壓患者進行了6.5年的治療和隨訪后發現，每年GRF的下降與脈壓和舒張壓均呈負相關。

本研究將165例老年高血壓患者與老年非高血壓人群進行比較，在排除了性別、年齡、BIM、高血壓病程、吸煙史、服用降壓藥時間、血糖、血脂等因素的影響后發現，3組24 h MSBP、24 h MPP水平是有差異的，即A組均高于B組，而B組的24 h MSBP、24 h MPP又高于C組。而3組的血清肌酐、UAER、GRF的水平亦是有差異的，即A組UAER水平高于B組，而B組又高于C組;而GRP水平相反。提示24 h MSBP、24 h MPP水平高低與UAER、GRF水平有關。在腎臟，脈壓增大早期可使腎臟高灌注，損害腎小球基底膜;隨著病情進展，腎動脈發生粥樣硬化，使腎小球的供血明顯減少，出現腎小球濾過率下降，腎功能損害［6］。

原發性高血壓組患者收縮壓和舒張壓均高于血壓正常組，其脈壓也較血壓正常組大。高血壓患者隨病程延長、增齡以及病變程度加重，其中央大血管的硬化及僵硬程度也增大，順應性明顯下降，導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大;而外周血管的硬化和順應性下降，導致舒張期的外周阻力降低，則舒張壓可更加下降，脈壓進一步增大［7－8］。脈壓增大不僅是高血壓動脈硬化的結果，同時也是促進血管硬化及靶器官損害的因素之一［9］。而本研究結果顯示，脈壓增大是提示腎功能損害的特異性指標;同時在老年人中排除了年齡差異后，伴有腎功能損害者仍具有較大的脈壓。由此可見，脈壓增大與腎功能損害有關。

綜上所述，由于UAER與脈壓的關系，提示高血壓早期腎功能損傷并非單純的腎血動力學改變所致，而是多因素綜合作用的結果。其中UAER、脈壓不僅可反映高血壓的早期腎損傷，而且與該類患者的心血管并發癥發病率密切相關［10］。因此，不僅要對高危患者的UAER和GFR進行定期監測，而且對脈壓增大的原發性高血壓患者也應給予足夠的重視并及時治療。

1 劉剛瓊，李凌，楊美霞，等.老年高血壓患者脈壓和早期腎損害的相關性［J］.中國誤診學雜志，2008，8(10):2344.

2 中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南［J］.中華心血管病雜志，2004，32(12):1060－1064.

3 劉力松，華琦，龐蓓蕾，等.高血壓病患者主動脈脈壓與腎小球濾過率的相關研究［J］.疑難病雜志，2009，8(5):286.

4 孫夢雯，嚴光，王書.老年人原發性高血壓動態脈壓水平與腎臟損害程度關系 ［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(2):131－132.

5 Fesler P，Safar ME，Cailar G，et al.Pulse pressure is an in－dependent determinant of renal function decline during treatment in essential hypertension ［J］.J Hypertens，2007，25:1915－1920.

6 李鵬飛，林繼紅，劉靜，等.老年原發性高血壓患者脈壓與肌酐清除率的關系［J］.中國全科醫學，2008，11(7):1240.

7 歐寧.老齡高血壓患者脈壓與冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度的相關研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2007，11(1):80－81.

8 董吉云，揚志勇，苗年海，等.老年原發性高血壓患者脈壓與靶器官損害關系的探討 ［J］.安徽醫學，2010，31(10):1194－1196.

9 Safar ME，Lacolley P.Disturbance of macro－and microcircutation:relations with pulse pressure and cardiac organ damage［J］.Am JPhysiol Heart Circ Physiol，2007，293:1 －7.

10 蔣紀文.動態血壓監測的臨床應用進展［J］.保健醫學研究與實踐，2008，5(3):80－83.