手術治療胃腸道間質瘤臨床體會

楊尚風

胃腸道間質瘤 (gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種起源于胃腸道間質干細胞的消化道間葉性腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成，可發生于胃腸道全長范圍并偶見于網膜、腸系膜等消化道外部位，因其多呈高惡性傾向［1］，治療存在較大困難，而外科手術仍是惟一可能根治GIST的手段。我院自2001年3月—2010年3月治療原發性GIST共146例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 146例原發性GIST患者中，男80例，女66例;年齡31～85歲，平均 (57.7±14.0)歲。發生部位:胃74例，食管8例，小腸44例，直腸10例，胃腸道外10例。28例無明顯臨床癥狀，均為健康體檢時發現腫瘤，118例表現為腹痛及上腹部飽脹不適、胃腸道出血、腹部腫塊、進食時吞咽困難、腸梗阻等臨床癥狀。采用B超、CT、電子胃鏡、超聲內鏡、腸鏡、胃腸造影、內鏡下逆行胰膽管造影 (ERCP)、數字減影血管造影 (DSA)、MRI、膠囊內鏡等檢查發現病灶。52例術前診斷為GIST，其余均在術中冷凍切片或術后病理檢查后確診。4例同時伴發胃癌。

1.2 手術方法 146例患者中，14例術中探查分別存在肝臟、腹腔、腸管表面、腹膜等轉移或與周圍臟器浸潤粘連。本組施行腫瘤完全切除136例，其中整塊切除(腫瘤及其所在器官部分切除)58例、局部切除 (即在腫瘤邊緣外2 cm以上將腫瘤完整切除)56例、擴大切除 (包括鄰近臟器聯合切除)22例;不完全切除(腫瘤姑息性切除)6例;僅取活檢4例。具體方法見表1。

1.3 病理檢查 146例GIST標本均行病理檢查。按 Fletcher分級［2］進行原發性GIST惡性程度風險分級，具體劃分標準:(1)極低度風險:腫瘤直徑＜2 cm:腫瘤直徑＜5 cm及核分裂象 (6～10)/50 HPF，或腫瘤直徑5～10 cm及核分裂象＜5/50 HPF;(4)高度風險:最大直徑≥5 cm及核分裂象≥5/50 HPF，或腫瘤直徑≥10 cm。或核分裂象≥10/50 HPF。1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤病理檢查結果 腫瘤直徑0.5～25.0 cm，平均 (5.64～4.80)cm。行腹腔鏡手術切除者共48例，腫瘤均為單發，直徑1.5～5.0 cm。鏡下觀察腫瘤由梭形細胞或上皮樣細胞組成，部分呈混合型，惡性程度高者腫瘤細胞表現核大、深染、異形性，并可見核分裂象，146例可見核分裂象 (2～23)/50 HPF。不同部位GIST惡性程度風險分級見表2。

表2 不同部位GIST惡性程度風險分級 (例)Table 2 Different parts of the risk classification of malignant GIST

表1 146例GIST患者手術方式Table 1 146 cases of GIST patients with surgical procedure

2.2 隨訪結果

2.2.1 獲有效隨訪132例 (90.4%，剔除伴發其他部位癌腫者4例)。其中32例患者術后有腫瘤復發，復發部位分別為肝臟、腹腔、盆腔、腎臟、骨骼等全身多個臟器及部位，10例采取復發病灶切除術，其中4例分別先后行5次手術治療。8例患者術后曾接受表柔比星等化療。6例復發患者予服用甲磺酸伊馬替尼治療，劑量為400 mg/d，共服用3～6個月。

2.2.2 132例患者1、3、5年總體生存率分別為91.0%、78.2%、74.1%。不同切除方式中位生存時間分別為:整塊切除者100個月、擴大切除者53個月、局部切除者83個月，不同切除方式生存率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)，但擴大切除者中位生存時間較短，可能與該組患者風險分級多為中、高度風險者有關。行不完全切除和僅取活檢的10例患者，在末次隨訪時均已死亡，存活時間最長者24個月。

3 討論

目前，GIST的治療已進入外科手術與分子靶向藥物治療相結合的時代，其中手術切除是最主要和最有效的治療方法，包括原發性及復發轉移的患者，甚至是多次復發或轉移的患者。由于GIST高惡性潛能及術后高復發傾向，一般不推薦常規使用腹腔鏡治療原發性GIST。但多數GIST瘤體局限、邊界清楚且多無淋巴結轉移，為腹腔鏡手術切除提供了基礎。近年來，隨著微創外科技術的進步和超聲刀、切割吻合器等器械的使用，腹腔鏡下施行GIST切除的相關報道逐漸增多。本組共24例直徑在1.5～5.0 cm的胃和小腸GIST在腹腔鏡下順利行腫瘤完全切除，微創方法具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快等優點，說明對合適的GIST患者在腹腔鏡下行腫瘤切除是安全的。本研究認為，應強調腹腔鏡下切除GIST手術適應證的選擇，腫瘤直徑不宜超過5 cm，并在嚴格遵循不增加腫瘤破裂的原則下行腫瘤完全切除。對于直徑超過5 cm的較大GIST，或腫瘤侵犯鄰近器官及有其他部位轉移者，除了采取微創方法行探查或腫瘤活檢外，因其惡性風險較高，不適宜選擇使用腹腔鏡下手術。GIST對傳統放化療均不敏感，化療藥物用于治療復發性或轉移性GIST臨床療效很差。近年來，隨著甲磺酸伊馬替尼的問世，越來越多的證據顯示，手術結合分子靶向藥物治療可顯著提高晚期和復發GIST的治療效果［3］。目前，對于所有晚期和局部復發的GIST患者首選甲磺酸伊馬替尼治療。在病灶緩解及甲磺酸伊馬替尼治療獲最大收益后再施行手術切除。目前分子靶向藥物治療尚處經驗積累階段，由于惡性風險分級較高的GIST患者術后生存率較差，對此類患者術后應尋求更積極的方法以提高療效，因此根據GIST的惡性程度風險分級制定合適的分子靶向藥物綜合治療方案，將有望使患者得到最理想的治療并從而提高GIST遠期生存率。

影響GIST外科治療效果的主要因素為腫瘤是否完全切除。本組患者中極低風險的患者主要采取的手術方式是局部切除;低度風險的患者主要采取的手術方式是整塊切除及局部切除;中度風險的患者與低度風險的患者類似，主要采取整塊切除及局部切除;高度風險的患者主要采取整塊切除及擴大切除。在低度、中度、高度風險的患者中整塊切除的比率均較高。應力求整塊切除包括腫瘤組織和所在臟器部分周圍的正常組織，對采取局部切除的患者，應保證足夠的正常切緣，切除范圍需綜合考慮腫瘤所在部位及大小而定，為保證兩側切緣無腫瘤細胞殘留，切緣應距腫瘤邊緣2～5 cm。腫瘤惡性程度高度風險組患者術后遠期生存率較極低度風險組及低度風險組明顯降低，說明GIST惡性程度風險分級對指導臨床手術治療有較為實用意義，即應結合腫瘤惡性風險選擇合理術式，體積較大的GIST惡性風險常較高，需積極施行切除范圍較大的手術治療以保證腫瘤完全切除。對部分無法保證陰性切緣的患者，在綜合評價的基礎上，宜采取包括腫瘤所在器官及鄰近受累臟器聯合切除的擴大切除，即類似于相應臟器上皮性惡性腫瘤的根治性治療，但由于GIST很少轉移到淋巴結，因此除非有確切證據證實有淋巴結侵犯，不需行常規系統性的淋巴結清掃。另一方面，對腫瘤體積較小的患者，因其也可因核分裂計數高而呈高度風險，故不應該持“良性GIST”的觀念僅做簡單治療，而仍應采取規范的腫瘤完全切除術，對術后病理報告提示腫瘤有較高核分裂計數而初次手術中未有效施行腫瘤完全切除者，需行再次手術補救。此外，對位于胃腸道不同部位的GIST術切除方式及范圍也應有所不同。近年研究發現發生于腸道外 (包括后腹膜、腹膜、腸系膜及網膜)的GIST惡性風險較高，本組10例胃腸道外間質瘤均呈中、高度風險，對此類患者應積極爭取行以腫瘤擴大切除為主的完全切除，以提高療效。為減少腫瘤種植和術后復發率，GIST手術中應嚴格實行無瘤操作技術，尤其應避免腫瘤破裂。

1 高峰，吳云林.胃腸道間質瘤的研究進展［J］.上海第二醫科大學學報，2005，25(9):23－24.

2 邱昌洪，陳偉，黃擎雄，等.胃腸道惡性間質瘤22例診治體會 ［J］.實用醫學雜志，2005，(12):37－38.

3 李際輝，方國恩，鄭成竹.胃鏡活檢和術中冰凍病理檢查對胃間質瘤的診斷價值［J］.消化外科，2003，2(6):86－87.