栗錦遷教授運用黃芪組方的經驗*

李樹茂，栗錦遷

（天津市中醫藥研究院，天津 300120）

栗錦遷教授運用黃芪組方的經驗*

李樹茂，栗錦遷

（天津市中醫藥研究院，天津 300120）

簡 介：

栗錦遷（1941-），男，教授，1962年畢業于河北中醫學院，現為天津市中醫藥研究院主任醫師，兼任天津中醫藥大學碩士研究生導師、中華中醫藥學會仲景學說分會委員，2003年遴選為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床、教學、科研工作達40余年，長于以益氣溫陽、健脾化痰、益氣活血、益氣養陰法治療內科心系疾病及相關疑難病癥，對舌診、脈診的運用頗有見解，在臨床工作中，對大黃、附子的量效關系深有研究，精于辨證論治，并撰寫論文10余篇。

黃芪；臨床經驗；栗錦遷

栗錦遷教授臨證、科研、教學近50載，學驗俱豐，疏方精巧，屢起沉疴，以治療心血管病、消化系統疾病見長。筆者有幸作為其第4批全國中醫師承的學術經驗繼承人，隨師侍診，獲益頗多。今不揣淺陋，茲將其運用黃芪的經驗簡要整理如下。

黃芪又名黃耆，味甘，性微溫，歸脾肺經，以補氣升陽、益氣固表、托毒生肌、利水消腫為其功用，廣泛用于多種疾病的治療。

1 治療心臟病

對于多種心臟病如冠心病、高血壓性心臟病、肺心病、糖尿病性心臟病、肥厚性心肌病，屬心悸、胸痹、怔仲，心氣虛，無力推動血脈，只要出現心悸、氣短、疲乏無力、大汗淋漓，舌淡，脈微弱若無等癥狀時，栗錦遷教授均以黃芪、人參、五味子、麥門冬、山茱萸、赤芍、川芎、桔梗、枳殼為基本方給予加減治療。其中生黃芪、人參，益氣溫陽，溫而不燥；五味子、山茱萸、麥門冬，斂陰；赤芍、川芎，活血（赤芍可防川芎過于升散）；桔梗、枳殼，胸中氣機之升降不利。

中醫認為心為陽中之陽，主血脈，主神明，這些都與心氣的充盛有密切關系；且心為五臟六腑之大主，心氣虛衰可延及肺、腎、脾。《本草求真》認為“耆則秉性純陽。而陰氣絕少……更宜于火衰而氣不得上達……”一旦因及氣虛痰瘀阻滯表現出心悸氣短等癥狀時，便以黃芪補益心肺之氣，改善胸中大氣下陷之狀。取之黃芪性溫，味微甘。能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣，為肺葉辟之原動力）下陷。從其體質適用角度，栗錦遷教授認為以舌胖有齒痕，中心有裂，苔薄白而潤，脈濡緩為要點；如朱震亨所言：“黃芪補元氣，肥白而多汗者為宜，若面黑形實而瘦者，服之令人胸滿。”臨證若見舌有瘀斑時可加桃仁、紅花、三七以益氣活血；若見畏寒肢冷、下肢水腫、面色蒼白可加茯苓、白術、桂枝、附子等溫陽利水；若見咳痰稀白，動則喘促時可加茯苓、桂枝、五味子、干姜、細辛以溫化痰飲；若見痰黏不易咳出，可加桑白皮、黃芩、膽南星以清化痰熱；若見心悸、煩躁、失眠時可加當歸、酸棗仁、茯神、知母以寧心平悸；若見呼吸急促、不能平臥時，可加葶藶子、附子以瀉肺平喘、益氣回陽。

總之，臨床上不論何種心臟病只要出現氣虛之證時，栗錦遷教授都會以黃芪溫補心氣，此時多用生黃芪而且用量都在50 g以上，遇有危急重癥則用到過150 g，往往效若桴鼓。

2 治療中風后遺癥

無論是腦出血還是腦梗死，只要病情平穩，進入恢復期，對于肢體癱瘓、失語，栗錦遷教授多宗張錫純“黃芪之性善治肢體痿廢”之訓，選用補陽還五湯，重用生黃芪50～150 g左右，取之氣行則血行，補氣以通絡。加石菖蒲，滌痰開竅，與黃芪益氣助陽改善痰濁瘀阻。加大黃，引熱下行。對有瘀血癥狀者，加用桃仁、紅花、桂枝、地龍、水蛭、三棱。下肢痿軟、無力者可用川續斷、牛膝。加牛膝，引痰濁瘀血下行，并強腰膝，更與葛根、川芎合而升降并用。

用生黃芪配桂枝，均補三焦，實衛氣，一方面益氣活血，“血有虛而滯者，宜補之活之”，一方面又能通絡，桂枝活血通絡，黃芪益氣通絡。用生黃芪配葛根、赤芍、川芎能明顯改善腦供血不足，有利于病情的恢復。《內經》曰：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁用。”以黃芪、桂枝、赤芍能調和營衛，以葛根、川芎引藥上行。黃芪伍用牛膝，一方面能補氣利水，一方面又能引藥下行以強壯腰膝。

3 治療糖尿病

糖尿病屬中醫消渴病的范疇，古代雖有上、中、下三消之分，但時至今日，治療理念已有所變化，大都以陰虛燥熱論治，對于某些病程遷延和老年糖尿病患者若見疲乏無力，氣短汗出，口干舌紅，便難，腰膝痿軟，手足麻木，脈細無力等氣虛癥狀時，栗錦遷教授常以健脾益氣養陰為治。明·戴宗禮曰：“三消得之氣之實、血之虛也，久久不治，氣盡虛則無能為力矣。”主張把益氣、補氣放在首位，重用黃芪甘草加減，栗錦遷教授認為這對老年患者尤為重要，因黃芪性溫和不易傷陰，長于升清降濁，通暢氣機，能恢復脾升胃降之功能，以益身體之恢復。栗錦遷教授遵前人經驗常以生黃芪、蒼術、山藥、玄參、黃連、桂枝、大黃為主進行施治，是方以生黃芪、山藥健脾益氣、補腎固本，蒼術、玄參健運脾胃、滋陰斂津，大黃、黃連清熱除煩、解渴通腑，桂枝活血以防大黃、黃連苦寒太過，對脾虛不能布津而見口渴者多伍用葛根以升提津液，對傷陰者可加生地、山茱萸以酸甘化陰，對肢體麻木者可加僵蠶、當歸、桑枝以化痰通絡，對合并腦梗死者可加葛根、白術、茯苓、川芎、赤芍、桃仁以活血開竅，對胃脘痞滿不舒，胃納不佳可加用枳實、川樸、半夏、干姜、谷芽以消痞脹，對汗出明顯者可加桑葉、麻黃根、浮小麥以止汗。實踐證明本方既具有多靶點的整體調節作用，又具有一定程度的降糖作用，實驗研究也證明黃芪具有使糖原合成酶活性增加從而使胰島素敏感性增加和降低血糖的作用[1]。

4 用于血虛證的治療

對于面色蒼白、頭暈無力、心悸、煩熱、腰膝痠軟、胃納不佳、自汗等血虛證，栗教授最喜用當歸補血湯以黃芪50 g，當歸10 g為主加用人參、何首烏、熟地黃、砂仁、仙鶴草進行治療。古人云黃芪能“補諸虛不足”、“補血”、“補腎臟血氣不足”，對腫瘤患者放化療期間出現的白細胞減少可加用雞血藤，對骨髓纖維化而導致造血功能不良可加用小量鹿茸沖服。

5 用于內臟下垂的治療

對氣虛而致的內臟下垂，栗錦遷教授多以補中益氣湯加減給予治療。黃芪補益中土、溫養脾胃，因中氣不振、脾土虛弱、中氣下陷而見內臟下垂及脫肛用之最宜，黃芪用量可多至120 g。如《本草正義》所言：“補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”

6 治療汗證

中醫認為汗為心之液，陽加于陰，謂之汗。又有血汗同源，汗為津液所花，汗為心之液。而出汗是人體的一種生理現象，陰陽失衡，臟腑功能失調，則異常汗出。對于汗證，素來有自汗為陽虛，盜汗為陰虛之誡，驗之臨床，栗錦遷教授認為汗出異常，一則為體表陽氣不足有關，一則為濕熱之邪侵擾有關。體表陽氣不足既可以自汗，也可以盜汗，還可以出現黃汗。對于動則汗出，頭汗為主，兼見疲乏無力，氣短者，平素易患感冒或鼻流清涕者，栗錦遷教授以生黃芪溫分肉、實腠理，入表實衛為主，佐以當歸、白術、防風益氣固表，若見煩熱、失眠、腰膝酸軟則以墨旱蓮、女貞子、酸棗仁、山梔子、牡丹皮為治；若見汗出色黃污染衣褂者，則以黃芪、茵陳蒿、蒼術、厚樸為主以清利濕熱，固表止汗，當然對于陽明熱證及外感濕熱之邪的頭汗出當遵有關治法，不在本范圍之內。陳嘉謨認為：“……黃耆實表……若表虛自汗亡陽，潰瘍痘疹陰瘡者，當以黃耆為君……”

就黃芪與桂枝用之于汗的區別，兩者均可用于汗證，黃芪用于水腫身體困倦，桂枝用于氣上逆關節痛。如《本草正》所言：“黃芪……氣虛而難汗者可發，表疏而多汗者可止……”

7 治療痹痛

上肢或下肢疼痛多屬痹痛一類，總由營衛先虛、腠理不密，風寒濕邪三氣雜至合而為痹之論，臨床上應區別用藥，但終因經絡氣血停滯，必須兼顧活血和營，而通達陽氣，不可以一味辛散，治療時可以三痹湯為主加減化裁，或以黃芪桂枝五物湯加減，蓋黃芪桂枝五物湯就是桂枝湯去甘草加黃芪，這里用黃芪就是為了益氣發汗，解肌和營。

對于四肢麻木不知者，則宗《內經》“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用”，此時應以生黃芪、黨參補氣，當歸、赤芍和血，枳殼開氣，半夏化痰，羌活、防風散風，威靈仙、白僵蠶通絡，在上肢加桑枝，在下肢加牛膝。

8 用于腎病水腫的治療

生黃芪有利水消腫之效，《傷寒論》防己黃芪湯可為利水消腫之代表，對于腎病而見全身水腫，疲乏無力，腰膝痠軟，虛汗，面色蒼白，飲食不消等氣虛見證時，栗錦遷教授常以生黃芪、山藥、茯苓、白術、赤芍、大黃、巴戟天等健脾益腎之法予以治療，意在以生黃芪益氣固表利水消腫、健脾補腎以山藥、白術、巴戟天健脾補腎，以赤芍活血，以大黃祛瘀導滯。

對于某些急性發病的血尿、水腫，高血壓為主癥之陽水，在應用疏風清熱，宣肺消腫的麻黃、白術、茯苓、桑白皮、蒲公英、紫花地丁之時也往往配以生黃芪、山藥以健脾益氣，對及時消除蛋白尿、顆粒管型似有一定益處。

身重、身腫，晨起手足腫，傍晚開始下肢漸腫，小便無異常，為氣虛。病位以肺脾腎為主，與三焦、膀胱有關。方選防己茯苓湯。其中黃芪發汗、利水、溫化、理氣、健脾、逐水飲。

9 脾虛泄瀉

黃芪，乃補中氣之主藥，《醫學啟源》言：“善治脾胃虛弱。”對腹痛泄瀉，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，大便溏薄，舌淡苔白脈沉細之胃脘痛、臍腹痛，栗錦遷教授常用黃芪建中湯以溫中補虛，緩急止痛。這時栗錦遷教授多選用炙黃芪以增強補脾溫中之功效，同時在用量上以30 g左右為宜，另外要加大棗、飴糖一方面防止桂枝辛燥太過，一方面加強緩急止痛之功白芍量應大于桂枝（不傷陰，緩急和里），以達剛柔相濟、溫通相配。

綜上所述，栗錦遷教授在黃芪運用中采取不同配方以達益氣固表、益氣生血、益氣升陽、補氣建中、益氣利水、補氣活血、益氣養明、補氣生肌等功效，同時栗錦遷教授強調方用黃芪更應知其禁忌，“黃芪極滯胃口，胸胃不寬，腸胃有積滯者勿用。表實，有表邪及表實者勿用。助氣，氣實者勿用。患者多怒，則肝氣不和勿服。能補陽，陽盛陰虛，上焦熱甚，痘瘡血分熱者禁用”（《本草害利》）。如此，才能法度嚴謹，配伍靈活，恰到妙處。筆者僅舉要介紹，然亦可窺其臨證廣用黃芪之一斑。其獨到之旨足為后學師法。

[1]黃懷鵬，劉彩霞.HPLC法測定芪黃降糖膠囊中黃芪甲苷的含量[J].天津中醫藥，2008，25（5）：411-413.

R286

A

1672-1519(2011)04-0274-03

國家中醫藥管理局第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承項目。

李樹茂（1973-），男，主治醫師，主要研究方向為中醫內科。

2011-03-29）