2009年貴州省6家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥性分析Δ

張姝，莫非，黃志卓，渠巍，余紅嵐，夏曙華，王誠(chéng)，王永倫，林開(kāi)顏，王顯河（.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，貴陽(yáng)市 000；.貴陽(yáng)市婦幼保健院，貴陽(yáng)市 000；.貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，貴陽(yáng)市 000；.貴州六盤水市人民醫(yī)院，六盤 水市 000；.貴州黔南州人民醫(yī)院，黔南州 800；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，遵義市 000；.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴陽(yáng)市 000）

革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染的主要病原菌，其耐藥性呈上升趨勢(shì)，已受到越來(lái)越廣泛的重視。不同地區(qū)在不同時(shí)期病原微生物的臨床分布與耐藥譜均在不斷變化，具有各自的地域性和特點(diǎn)。為了解我省病原菌的分布及耐藥譜動(dòng)向，指導(dǎo)臨床合理用藥，我們收集貴州省2009年6家教學(xué)醫(yī)院住院患者的感染性標(biāo)本，進(jìn)行了病原學(xué)分離、鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床分離株

1620株革蘭陰性桿菌于2009年分離自貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、貴陽(yáng)市婦幼保健院、六盤水市人民醫(yī)院、黔南州人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床送檢的痰液、尿液、血液、分泌物等標(biāo)本。同一患者連續(xù)分離出相同菌株，取首次分離菌株。

1.2 菌種鑒定

菌種鑒定為常規(guī)方法或VITEK、MicroScan等微生物鑒定系統(tǒng)。

1.3 藥物敏感試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）。藥敏紙片及MH瓊脂培養(yǎng)基為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品；標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70603、銅綠假單胞菌ATCC27853均購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2009年版的規(guī)定。藥敏紙片的選擇為氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑、頭孢他啶/克拉維酸（30 μg/10 μg）、頭孢噻肟/克拉維酸（30 μg/10 μg）、多粘菌素B。

1.4 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）測(cè)定

依據(jù)CLSI2009年版中Appendix A推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBLs菌株。

1.5 結(jié)果分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的WHONET5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

本次監(jiān)測(cè)共收集到革蘭陰性桿菌1620株，其中腸桿菌科1087株（67.1%），非發(fā)酵菌533株（32.9%）；臨床分離菌株主要標(biāo)本來(lái)源為痰，占52.8%，其次為分泌物、尿和血，分別為15.2%、13.6%和11.7%。常見(jiàn)分離菌株見(jiàn)表1。

2.2 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌。本組細(xì)菌中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬檢出率分別為64.4%（237/368）和34.5%（101/293）。在頭孢菌素類抗生素中，第1、2代頭孢菌素的耐藥率高于50%；在第3代頭孢菌素中，頭孢他啶的耐藥率最低；哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)包括產(chǎn)ESBLs菌株在內(nèi)的腸桿菌科細(xì)菌顯示出較高的抗菌活性，耐藥率低于28.0%。碳青霉烯類藥對(duì)本組細(xì)菌顯示很高的抗菌活性。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌的耐藥性較為嚴(yán)重，對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率較非產(chǎn)ESBLs菌株高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并呈現(xiàn)出多重耐藥性，詳見(jiàn)表2和表3。

2.2.2 非發(fā)酵菌。非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬為常見(jiàn)，分別占了38.5%（205/533）和47.1%（251/533）；鮑曼不動(dòng)桿菌占了不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的90.0%（226/251）。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松和氨曲南的耐藥率高于60.0%，而對(duì)其抗菌活性最高的藥物為多粘菌素B和頭孢哌酮/舒巴坦。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率為17.6%、34.5%和15.2%、18.0%，均明顯高于腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥的耐藥性（P＜0.05）。不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率高于60.0%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦最為敏感，耐藥率僅為8.1%，詳見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 2 Drug resistance of G-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

表3 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Tab 3 Drug resistance of ESBLs（+）and ESBLs（－）strains of E.coli and Klebsiella to antimicrobial agents（%）

3 討論

本年度監(jiān)測(cè)共收集到非重復(fù)分離的革蘭陰性桿菌1620株，大腸埃希菌占第1位，其次為腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌。大腸埃希菌占據(jù)了較高的檢出率，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道一致，而其他細(xì)菌的檢出率各地區(qū)有所不同[1～3]。

本次監(jiān)測(cè)顯示，碳青霉烯類藥對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性最強(qiáng)，耐藥率在5%以下；腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶，該類酶可以水解包括亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類抗生素及其他β-內(nèi)酰胺類抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)上述抗生素均耐藥。國(guó)內(nèi)、外曾有研究報(bào)道[4～6]攜帶KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的局部暴發(fā)流行。為此，2009年CLSI推薦用改良Hodge試驗(yàn)篩查產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌，以加強(qiáng)KPC酶的檢出。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感率較低，但含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌亦保持了較好的抗菌作用，耐藥率均低于20%，尤其是對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株，其耐藥率顯著低于不含酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類抗生素（P＜0.05）。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌檢出率分別為64.4%和34.5%，與陳慧玉等[7]及趙穎等[8]報(bào)道相近。近年研究顯示，我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的ESBLs主要是頭孢噻肟酶（CTX-M型）、TEM型酶和少量SHV型酶[9]。CTX-M型酶主要水解頭孢噻肟，因此細(xì)菌對(duì)頭孢噻肟的敏感率明顯低于對(duì)頭孢他啶的敏感率。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果亦顯示了產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)頭孢噻肟的耐藥率顯著高于頭孢他啶（P＜0.05），表明我省ESBLs也可能主要為頭孢噻肟酶。

近年來(lái)，由于各種插管、導(dǎo)管、機(jī)械通氣等侵襲性診療措施的不斷進(jìn)展、廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及免疫缺陷患者的增多，非發(fā)酵菌尤其是銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬的感染日益增多，其對(duì)多種抗菌藥物耐藥性也不斷增強(qiáng)。在本次耐藥性監(jiān)測(cè)中，不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌的分離率占非發(fā)酵菌的前2位。銅綠假單胞菌對(duì)多種藥物天然耐藥，在使用抗菌藥物后也易發(fā)生獲得性的耐藥[10]。從本次監(jiān)測(cè)的結(jié)果看，碳青霉烯類藥對(duì)銅綠假單胞菌仍具有較高的抗菌活性，亞胺培南和美羅培南對(duì)其耐藥率分別為34.5%和17.6%，與2007年和2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果相近[1，2]；其對(duì)碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBL）、OprD2孔道蛋白缺失、主動(dòng)外排系統(tǒng)的高表達(dá)等。臨床感染的不動(dòng)桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，占不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的90%；不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為18.0%和15.2%，其對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制主要是由于產(chǎn)生某些亞型的OXA酶（OXA-23型最為常見(jiàn)）所致；對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌往往同時(shí)對(duì)β-內(nèi)酰胺類、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等藥物耐藥，因此該類細(xì)菌一旦對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥，就意味著對(duì)多種抗菌藥物耐藥或?yàn)榉耗退幘＝陙?lái)，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院均有報(bào)道耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的暴發(fā)流行[11]。該菌引起的感染治療困難、病死率高，應(yīng)該重視對(duì)該類細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)及其流行病學(xué)和耐藥機(jī)制的研究，并采取積極有效的防治措施。

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