我院2005－2010年外周造血干細胞移植患者用藥分析

龔漢明，李曉燕，劉宇（1.云南省第一人民醫(yī)院/昆明醫(yī)學(xué)院附屬昆華醫(yī)院，昆明市 65003；.昆明市兒童醫(yī)院，昆明市 65003）

目前，造血干細胞移植（HSCT）已成為全球根治血液系統(tǒng)惡性疾病最有效的方法[1]。由于HSCT的突出優(yōu)勢，使移植后患者的生存時間明顯延長，無病生存率顯著增加，獲得徹底治愈的機會明顯提高。但移植的風(fēng)險與機會并存，移植失敗或移植后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如移植物抗宿主病（GVHD）、出血性膀胱炎和各種感染等均可能導(dǎo)致患者死亡，且要針對機體免疫力下降所誘發(fā)的各種原發(fā)病的治療。因此，HSCT用藥不僅數(shù)量繁多而且品種復(fù)雜。為了解我院HSCT患者的用藥情況，筆者對云南省第一人民醫(yī)院（簡稱“我院”）2005－2010年52例HSCT患者住院期間的用藥情況進行回顧性調(diào)查，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

查閱我院2005－2010年血液科HSCT患者的病歷資料，對患者的基本信息、預(yù)處理方案、移植類型、并發(fā)癥及用藥情況、療效等進行回顧性調(diào)查和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

HSCT分為自體造血干細胞移植（auto-HSCT）和異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）。52例患者中，進行auto-HSCT者共33例，男性21例、女性12例，進行allo-HSCT者共19例，男性12例、女性7例，患者的中位年齡為33歲。

2.2 疾病類型及移植情況

進行HSCT的患者大部分為白血病，其次為淋巴瘤。疾病類型及移植方式統(tǒng)計見表1。

表1 疾病類型及移植方式統(tǒng)計Tab 1 Disease types and transplantation mode

2.3 預(yù)處理方案

預(yù)處理方案需符合治療要求，最大可能殺死腫瘤細胞。預(yù)處理方案的差異常導(dǎo)致并發(fā)癥的嚴(yán)重程度不同[2]。其中，急性髓細胞白血病以白消安+環(huán)磷酰胺+洛莫司汀方案為主，急性淋巴細胞白血病以全身放療+環(huán)磷酰胺+依托泊苷和白消安+環(huán)磷酰胺+洛莫司汀+阿糖胞苷方案為主，非霍奇金淋巴瘤以卡氮芥+依托泊苷+阿糖胞苷+苯丙氨酸氮芥方案為主。

2.4 HSCT并發(fā)癥的發(fā)生情況

并發(fā)癥的發(fā)生與所用預(yù)處理方案、移植方法和自身疾病發(fā)展情況有關(guān)，是造成移植失敗的主要原因[3]。我院移植后并發(fā)癥的發(fā)生情況統(tǒng)計見表2。

表2 移植后并發(fā)癥的發(fā)生情況統(tǒng)計Tab 2 The occurrence of complication after transplantation

2.5 患者的用藥情況

HSCT患者在住院期間應(yīng)用的藥品種類繁多，金額巨大。藥品應(yīng)用情況統(tǒng)計見表3。

2.6 銷售金額排序列前10位的藥品

銷售金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計見表4。

表3 移植患者各類藥品銷售金額與比例統(tǒng)計Tab 3 Consumption sum of these drugs in transplantation patients and their proportions

表4 銷售金額排序列前10位的藥品統(tǒng)計Tab 4 Top 10 drugs in the list of consumption sum

3 分析與討論

3.1 患者基本情況

進行HSCT患者的中位年齡為33歲，大部分患者都較年輕，這是因為HSCT的效果與患者的年齡密切相關(guān)，年齡越大，預(yù)后越差，移植后各種并發(fā)癥尤其是GVHD可能性大，無病生存率降低。但年齡上限究竟是多少，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。一般認為，同胞供者的常規(guī)allo-HSCT的適應(yīng)年齡一般不超過50歲，經(jīng)減低毒性的預(yù)處理的HSCT患者年齡可放寬至60歲。

3.2 疾病類型及移植情況

近年來，HSCT逐年增多，auto-HSCT仍是主流。從表1可見，我院也以auto-HSCT為主，占63.46%，allo-HSCT僅為36.54%。進行allo-HSCT需作人類白細胞抗原配型，全相合者方可移植，其供者多為患者的同胞兄妹，但隨著我國獨生子女增多，要想找到人類白細胞抗原相匹配供者幾率越來越少，從而使allo-HSCT的發(fā)展受到限制。其次，疾病的類型對移植方式的選擇也至關(guān)重要。我院霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤目前仍以auto-HSCT為主；急、慢性粒細胞白血病則以allo-HSCT為主；急性淋巴細胞白血病和急性髓細胞白血病行auto-HSCT和allo-HSCT例數(shù)相近。這與文獻報道的情況大致相同[4～6]。

3.3 HSCT并發(fā)癥發(fā)生情況

預(yù)處理方案的選擇取決于患者的基礎(chǔ)疾病和移植類型，所以預(yù)處理方案強調(diào)的是個體化[7]。移植并發(fā)癥的發(fā)生與患者的預(yù)處理方案有關(guān)，多由預(yù)處理藥品或其代謝產(chǎn)物的損害所致[8]。此外，由于患者的基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂、移植前多次的放療和化療、移植時致死量的預(yù)處理、移植后抗排斥藥的使用等諸多因素使得移植患者的免疫功能低下，導(dǎo)致移植后各種并發(fā)癥發(fā)生率極高，如口腔、消化道、泌尿道黏膜損傷和出血，肺部、肛周及血行感染，GVHD，敗血癥等，若不及時治療，將危及患者生命。由表2可見，auto-HSCT并發(fā)癥合計發(fā)生率為109.09%，allo-HSCT的并發(fā)癥合計發(fā)生率為184.21%，遠遠大于auto-HSCT。這主要是由于auto-HSCT無移植排斥反應(yīng)，GVHD的發(fā)生率為0，而其他并發(fā)癥的發(fā)生率也遠遠低于allo-HSCT。在allo-HSCT中，出血性膀胱炎、巨細胞病毒感染和GVHD分別占26.32%、21.05%和15.79%，影響患者的預(yù)后，并導(dǎo)致藥品費用直線上升。在2種移植方式中感染的發(fā)生率是最高的，為100%，說明無論何種移植其感染是不可避免的[9]，但可通過預(yù)防用藥減少感染的頻次和時間。

3.4 藥品使用情況

由表4可知，抗腫瘤輔助藥粒細胞集落刺激因子排第1位。這主要是由于惡性血液疾病本身或用來治療這些疾病的化療方案常會引起中性粒細胞減少，從而使機體的防御屏障遭到破壞，抵抗感染的能力大大降低，導(dǎo)致感染的發(fā)病率和死亡率極高，尤其對老年患者。粒細胞集落刺激因子[10，11]可起到升白細胞的作用，減少因中性粒細胞缺乏的相關(guān)感染，降低感染發(fā)病率、減少抗生素使用和縮短住院時間。從表4可以看出，抗微生物藥在排名前10位中占了5位，幾乎都是廣譜強效抗生素。抗生素在移植后感染的治療中是不可缺少的，這是因為細菌感染可出現(xiàn)在HSCT后的任何時期，尤其是中性粒細胞缺乏或減低期，致死性的感染明顯增加，這時必須應(yīng)用廣譜強效抗生素，否則患者的生命將受到威脅或死亡。而真菌感染也不容忽視，在真菌感染的高危因素中血液系統(tǒng)疾病占很大比例，使血液疾病患者成為易感人群。真菌感染已成為HSCT后致死性感染的主要原因，且真菌感染用藥量較前幾年有了較大遞增。由于伏立康唑?qū)η咕⒛钪榫目咕钚燥@著[12，13]，因此在抗真菌藥品中用量高于氟康唑和伊曲康唑。

總之，抗腫瘤輔助藥的用量遠遠超過了抗腫瘤藥本身，并且在HSCT中起著舉足輕重的作用，為HSCT的移植成功奠定了堅實的基礎(chǔ)。HSCT是根治白血病的有效方法，但移植預(yù)處理期的大劑量化療不僅殺滅白血病細胞及腫瘤，也使骨髓處于功能抑制，極易合并感染、出血及藥物毒副作用所致的嚴(yán)重合并癥，使其用藥品種多、價格昂貴，這些因素都將影響骨髓移植的成功。合理預(yù)防用藥、減少合并癥，是確保移植成功的關(guān)鍵。

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