系統干預促進抗菌藥物合理使用的調查分析

孫 靜（衛生部衛生發展研究中心，北京市 100191）

世界衛生大會于1998、2005和2007年分別通過了關于敦促成員國采取有效措施促進合理和經濟地使用抗菌藥物的決議。許多國家紛紛建立了抗菌藥物監測體系以監測細菌耐藥情況、抗菌藥物用量和使用模式，以及制定和實施了有效的干預措施，促進抗菌藥物的合理使用，并檢驗了干預效果。

20世紀90年代就有研究[1]表明抗菌藥物在我國的使用不合理。衛生部對世界衛生大會促進合理使用抗菌藥物的決議作出了鄭重承諾，出臺了一系列規章和政策，采取了許多促進抗菌藥物合理使用的措施。2000－2002年，衛生部在世界衛生組織的支持下，首次在北京的部分三級甲等醫院對Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物使用開展了多中心干預對照研究，并利用國際標準的藥物使用情況調查方法，對干預結果進行了定量分析[2]。2005年，我國建立了國家抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網，對三級醫療機構的抗菌藥物臨床使用情況和細菌耐藥情況定期采集數據，并進行分析和報告。隨后，類似在北京開展的針對抗菌藥物使用的系統干預在珠海的三級甲等醫院開展起來[3，4]。2008－2009年，配合藥物與治療學委員會在促進合理用藥中作用的培訓，衛生部在廣東、遼寧、江西省開展了專門針對清潔手術預防性抗菌藥物使用的綜合干預[5]。截止2010年，針對抗菌藥物使用的系統干預已在全國7個省市（北京、珠海、廣東、遼寧、江西、安徽和廣西）的三級甲等醫院逐步展開。在有針對性的持續干預和國家對抗菌藥物使用不斷加強監管的背景下，抗菌藥物的使用情況得到了一定改善。但國家抗菌藥物臨床應用監測網數據顯示，到2008年，我國仍有大約84.4%的清潔手術圍手術期預防性給予抗菌藥物是在無適應證下使用的[6]，不合理使用情況依然令人十分擔憂。

1 資料與方法

本文收集2000－2009年間，世界衛生組織和衛生部支持的，在我國7個省市三級甲等醫院中開展的，針對清潔手術預防性使用抗菌藥物的所有系統干預項目，總結其干預的結果和效果，對影響抗菌藥物合理使用的決定因素進行定性分析，對促進合理使用抗菌藥物提出政策建議。

1.1 資料來源

資料來源見表1。

其中，干預結果的合理性綜合評價是根據抗菌藥物臨床應用指南，綜合評價預防性抗菌藥物使用是否合理（包括是否術前給藥、給藥途徑、日給藥頻率、抗菌藥物選擇、溶媒選擇和劑量、單獨劑量或聯合用抗菌藥物、是否變換使用抗菌藥物）進行評定。1號合理性綜合評價干預結果是綜合評價為合理的病例比例；4號合理性綜合評價干預結果是將綜合評價因素按權重打分。

表1 資料來源Tab 1 Source of the data

1.2 干預設計

1.2.1 對照設置 2號及3號干預項目采用自身對照，通過比較干預前、后被干預對象的指標變化測量干預效果；1號及4號干預項目除采用自身對照外，還設置了外部對照組；1號干預項目只記錄了全部干預結束后的變化，2～4號干預項目分別記錄了每一次干預后的變化，可以看出每次干預后逐步變化的趨勢；1號干預項目特別設置了干預后長期跟蹤對照（1年后），顯示出干預效果的可持續性。

1.2.2 指標設置 1號干預項目的合理性評價指標為較為模糊的合理病例比例，雖然合理性評價是基于指南開展的，但評價指標缺乏細化，難以分析存在主要問題；2～3號干預項目側重監測若干單一合理性評價指標（平均持續給藥天數；術前給藥比例；聯合用藥比例），缺乏整體合理性評價；4號干預項目根據指南設計了不同權重的合理性綜合評分指標體系，既設置了指南涉及的重要指標，顯示存在的主要問題，又有綜合評分，體現整體合理性。

1.2.3 干預方法 1號干預項目主要以指南為手段開展技術干預，當時的背景無大量監管措施出臺，無強大的中央行政干預，主要依托項目所在的醫院集團內部開展的針對性的項目活動；2～4號干預項目處于中央政府大量出臺監管文件和推廣醫院內處方點評措施的歷史階段，所有醫療機構都處于相同的行政干預環境中，干預組開始使用有針對性解決突出問題的MTP手段進行干預。

2 結果

（1）2000－2009年間開展的所有干預項目的基線調查表明，我國醫院清潔手術預防性使用抗菌藥物不合理現象一直非常普遍，直至2008年，仍有大約84.4%的清潔手術圍手術期預防性給予抗菌藥物是在無適應證的情況下使用的[6]。

（2）所有干預項目都在指南依從上多多少少取得了一定效果，但干預效果缺乏可持續性，1號干預項目的干預后長期跟蹤數據顯示：合理病例的比例幾乎減少了一半；2～4號干預項目雖無長期跟蹤數據，但干預后的自身處方點評結果顯示均有反彈。

（3）在政府監管措施不斷出臺，中央行政干預一步步加大的大環境中，即使是未開展地方技術干預措施的4號干預項目對照組，其合理性評分也在不斷提高；在此基礎上，利用MTP手段有針對性地開展技術干預，可以進一步促進合理性改善。

（4）各干預項目通過一段時間的持續干預，合理用藥比例或綜合評分有顯著增加，但無適應證用藥比例仍較高。2～4號干預項目對給藥途徑、日給藥頻率、溶媒選擇和劑量、變換使用抗菌藥物等有明確的糾正作用；對依從指南選擇抗菌藥物、單獨劑量或有適應證聯合用藥有一定的干預效果，但由于醫師擔心熱帶地區婦女生殖系統易感染，2號干預項目干預后仍存在偏向選擇廣譜抗菌藥物、甲硝唑聯用頭孢類抗菌藥物等問題；所有干預項目對無適應證使用抗菌藥物、術前給藥的干預效果不佳。2號干預項目對單純性剖宮產手術有適應證情況下，用藥時機的干預無效，主要源于醫師和患者擔心術前給藥影響胎兒健康；對無適應證使用抗菌藥物的干預，因醫師擔心手術室無菌條件不達標和防范患者投訴而無效，4號干預項目對無適應證使用抗菌藥物的干預效果不佳。

3 結論

影響預防性使用抗菌藥物的因素涉及政府、醫師、患者、醫藥產業、醫藥協會，甚至社會各界和各部門。由調查結果可見，系統性干預存在著許多問題。

（1）指南的針對性和可操作性。雖然衛生部相繼出臺了《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）》[8]、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[9]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[10]等文件，但都是一般性原則，針對性不強，給執行帶來一定難度，可操作性不佳。

（2）指南的權威性。缺乏組織良好的專家咨詢機制，沒有標準的指南制定程序，甚至不同指南間存在矛盾，讓執行者無所適從。

（3）干預力度。促進合理使用抗菌藥物需要持續不斷的努力，一次性項目支持的干預不具有可持續性，必須將干預措施納入常規管理。各項目由于采取了不同力度的干預手段，干預效果是不同的。技術干預與相關行政干預（如將醫師獎金與合理用藥的評價結果掛鉤）配合，可以提高有效性；單純的培訓和信息傳播不足以影響醫師的處方行為。

（4）技術干預的局限性。對衛生體制的問題，技術干預效果有限。例如，對無適應證使用抗菌藥物的糾正，并非完全由醫師知識水平和處方習慣決定，還存在復雜的衛生體制負面激勵機制的作用（勞務價格過低、部分藥價虛高、設置固定比例的藥品加成等），如醫師通過無適應證使用抗菌藥物和長期大量使用價高的新特、廣譜抗菌藥物獲得更多藥品加成收入和回扣，以補償過低的勞務收入。另外，由于醫患關系惡化，醫療糾紛頻頻發生，現行的法律法規要求醫師在發生糾紛時有舉證倒置的責任，使得醫師在有、無適應證的情況下都預防性使用抗菌藥物，及對單純性剖宮產采取術后給藥，防范患者動輒投訴甚至訴訟。

（5）醫療設施和衛生條件。部分醫療機構確實存在醫療設施和衛生條件不達標，外科醫師對醫院手術間衛生條件無信心，擔心不用抗菌藥物有感染風險。

（6）藥物信息。醫師缺乏獲得循證、無偏倚的科學信息的渠道，處方沿襲權威或老師的個人用藥習慣，或受有偏倚信息的誤導，存在一系列無科學依據的錯誤觀念。如，清潔手術也要使用抗菌藥物，術后延長抗菌藥物使用時間和使用廣譜抗菌藥物可以預防感染的發生等。

（7）公眾教育。缺乏面向公眾的合理使用抗菌藥物的教育，患者對發燒等常見疾病和抗菌藥物及其使用的認知長期存在錯誤，主動要求醫師給予長期大量的抗菌藥物治療，甚至是預防，偏好新特抗菌藥物等，都加重了抗菌藥物的不合理使用。

4 促進抗菌藥物合理使用的政策建議

合理用藥制度建設與基本藥物制度建設同樣重要，并相輔相成。基本藥物制度強調保障藥物可及性，合理用藥制度旨在保障所有藥物安全、有效、經濟地使用。兩種制度都是國家藥物政策的重要組成部分[11～13]。促進抗菌藥物合理使用的政策建議有：

（1）加大政府對促進合理用藥工作的資金投入，在各級政府部門或其專業技術支撐部門內部成立專門機構、設置專職崗位、配備全職人員開展跨部門和跨學科的促進工作。

（2）隨著“醫改”的深入進行，逐步消除衛生體系內存在的負面激勵機制。如：提高醫療勞務價格，降低部分虛高的藥品價格，減少醫療機構對藥品收入的過度依賴；取消對藥品加成的固定比例管制，消除醫療機構通過購進高價藥獲取更多加成收入的激勵；改革單一的后付費制度為按人頭、按病種等預付費制度和混合的支付方式，消除醫療機構通過過度醫療獲取更多收入的激勵；建立鼓勵和獎勵合理用藥的正面激勵機制，如將促進合理用藥工作成效納入醫療機構及管理者和處方者的績效考核體系和醫療質量評價體系、醫療機構定級考核體系，并將部分通過合理用藥節約下來的費用獎勵給促進合理用藥工作成效好的個人和單位。

（3）建立制定和修訂國家指南的專家庫，邀請多學科和各層級醫療機構專業醫務人員的廣泛參與，制定專家庫和制定與修訂指南的程序和管理規章，使得指南的制定與修訂有廣泛的專業咨詢基礎，更具有公開、透明和權威性；在循證的疾病治療指南的基礎上制定臨床用藥指南；出臺指南操作細則，使指南更具有可操作性，并限定修訂時間和定期公開修訂；通過官方正式發布指南，組織強化培訓，并通過大眾媒體傳播和免費資料發放等手段廣泛宣傳指南等循證信息，使無偏倚的科學藥品信息深入人心。

（4）吸納各類醫學院校的有關資深教師參與國家指南的制定和修訂，將國家指南及其他合理用藥內容列為醫學生的基本教學課程；鼓勵專業學會、高等院校等開展有針對性的、以病情為基礎的在職合理用藥教育項目，并要求把正規的合理用藥繼續教育作為醫務人員申辦執業證書的條件。

（5）完善和加強臨床藥師的作用，保持促進合理用藥工作的可持續性；將抗菌藥物的使用和細菌耐藥情況定期監測納入常規工作，并及時向處方者反饋信息和通過有針對性的方法給予改進建議；開展循證研究，組織實地考察和學習成功遵從指南并較好地控制感染的醫療機構的經驗，消除處方者因改變抗菌藥物使用行為而可能造成感染的擔心。

（6）鼓勵消費者積極參與有關公眾教育（包括知名專家和大眾媒體的參與），并提供政府資源的支持，中央政府確保公眾獲得真實、科學的藥品質量和其他藥品信息的渠道暢通。

（7）改善醫療機構的設施和衛生條件，優化手術室與病房運作的流程管理，降低感染風險。

（8）改革醫療糾紛處理模式，提高醫務人員的職業道德素養，通過大眾媒體等途徑促進醫患關系和諧發展。

[1]Dong HJ，Bogg L，Wang KL，et al.A description of outpatient drug use in rural China：Evidence of differences due to insurance coverage[J].Int J Health Plann Managem，1999，（14）：41.

[2]王育琴.合理用藥國際指標多中心干預對照研究[J].中國藥學雜志，2002，37（3）：69.

[3]WHO.SIGN supported project report 2006：Study and intervention on the use of injections in zhuhai area，guangdong province[Z].2006.

[4]WHO.JGVC supported project report 2007：Continuing the SIGN project on promoting safe injections use with MTP interventions in zhuhai area[Z].2007.

[5]WHO.China/WHO regular budget project report 2008－2009：Promoting rational antimicrobial prophylaxis in clean surgery[Z].2009.

[6]衛生部.抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網2008年報告[Z].2008.

[7]WHO.MTP approach is effective in reducing inappropriate medicines use in hospitals.Presentation by sri suryawati and budiono santoso at the 2nd international conference on improving use of medicines[EB/OL].http：//archives.who.int/icium/icium2004/resources/ppt/AD009.ppt#270，2，Abstract.2008-07-08.

[8]衛生部.衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[Z].衛辦醫發[2008]48號.

[9]衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[10]衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[11]MSH/WHO.Managing Drug Supply[M].2nd Edition.USA：Kumarian Press，1997：60.

[12]WHO Regional Office for South-East Asia.The rule of ethics in the rational use of medicines[M].New Delhi：WHO Regional Office for South-EastAsia，2007.

[13]WHO Regional Office for South-East Asia.The rule of education in the rational use of medicines[M].New Delhi：WHO Regional Office for South-EastAsia，2006.