靜脈應用胺碘酮治療心房顫動復律的療效觀察

張景富，尹春元（北京市昌平區醫院，北京市 102200）

心房顫動（Atrial fibrillation，Af），是常見的心律失常疾病之一，是由心房主導折返環引起許多小折返環[1]導致的房律紊亂。其幾乎見于所有的器質性心臟病，在非器質性心臟病也可發生，并可引起嚴重的并發癥，如心力衰竭和動脈栓塞等，嚴重威脅患者健康。心房纖顫伴快速心室率在臨床上十分常見，需盡快控制心室率并盡可能轉復為竇性心律。這對緩解患者癥狀、改善心功能有重要意義。本研究目的在于觀察胺碘酮對心房顫動復律的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例心房顫動患者被告知臨床試驗目的，并簽署知情同意書。采用隨機單盲方法分為胺碘酮組和安慰劑組（按CASIOfx-180P計算器上的隨機化數字，末位為奇數的列入胺碘酮組，末位為偶數的列入安慰劑組）。胺碘酮組87例，其中男性60例，女性27例，年齡（60±9）歲；安慰劑組85例，其中男性60例，女性25例，年齡（60±9）歲。排除：1）急性或陳舊性心肌梗死；2）風濕性心瓣膜病；3）原發性或繼發性肺動脈高壓；4）心房顫動時伴心絞痛、心力衰竭、低血壓；5）感染；6）嚴重肝腎功能不全；7）其他系統嚴重慢性器質性疾病；8）心房顫動時心室率＞每分鐘170次。2組患者在年齡、性別構成、用藥前心室率等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到北京市倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

胺碘酮組應用胺碘酮負荷劑量5 mg·kg－1加入到0.9%氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，再以胺碘酮10～20 mg·kg－1·d－1溶入0.9%氯化鈉中（每袋100 mL）持續靜脈滴注，直至恢復為竇性節律。在靜脈推注后或靜脈滴注過程中，若心房顫動轉復為竇性節律，則繼續以上述速率靜脈滴注胺碘酮1 h后停藥。安慰劑組靜脈推注及靜脈滴注與胺碘酮組同樣劑量的0.9%氯化鈉注射液。若安慰劑組心室率＞每分鐘120次，則口服地高辛0.125 mg·d－1+美托洛爾50 mg·d－1；若收縮壓＞120 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）及舒張壓＞70 mmHg，則口服培哚普利4 mg·d－1+氫氯噻嗪12.5 mg·d－1。

1.3 觀察指標及療效判斷

觀察指標：1）用藥后2組在治療期間復律的百分比；2）2組復律患者心房顫動的持續時間；3）2組復律患者在治療期末的心室率；4）2組不良反應發生率。心電圖改善標準：心室率≤每分鐘100次為有效，或者較基礎心率下降≥20%；心室率＞100次·min－1且較基礎心率下降＜20%為無效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組療效比較

2組療效比較詳見表1。

治療期末，胺碘酮組74例（85.1%）恢復為竇性節律，安慰劑組68例（80.0%）恢復為竇性節律，胺碘酮組復律百分率雖高于安慰劑組，但2組比較差異無統計學意義（χ2＝1.05，P＞0.05）。胺碘酮組74例復律患者心房顫動持續時間為（10±10）h，安慰劑組68例心房顫動持續時間為（14±9）h，胺碘酮組復律患者心房顫動持續時間短于安慰劑組，2組比較差異有統計學意義（t＝3.72，P＜0.01）。

表1 2組療效比較Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups

2.2 不良反應

胺碘酮組有1例患者恢復竇性節律后出現一過性竇性心動過緩，但較輕微，停藥后很快恢復。安慰劑組未見不良反應。

3 討論

胺碘酮靜脈應用是目前國內最常用的和最有效的促使心房顫動復律的治療方法[1]，尤其對首次心房顫動的患者復律更好。其主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位時程及有效不應期，減慢傳導，有利于消除折返激動。同時具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯和輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質，減低竇房結自律性，且對靜息膜電位及動作電位高度無影響，對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。臨床應用胺碘酮治療復律患者包含3個方面的因素：（1）自動復律；（2）胺碘酮靜脈應用的治療作用；（3）基礎治療的作用[2]。本次臨床試驗觀察到胺碘酮組復律百分比略高于安慰劑組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。一方面可能是因為本研究納入的資料過少；另一方面則是胺碘酮靜脈應用治療心房顫動復律的療效有待進一步確認。但對于復律患者，胺碘酮靜脈應用有縮短心房顫動持續時間的作用。該藥能擴張冠狀動脈、減輕心肌氧耗，因此房顫復律時還應首選胺碘酮。

目前研究[3]發現，胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物中唯一沒有逆頻率依賴性的藥物，另外研究還發現，心房顫動當心室率過快時，可誘發心絞痛、心力衰竭或引起低血壓，因此在心房顫動伴心室率過快時，如果一時無法復律，即應開始控制心室率的治療[4，5]。對于未復律的患者應用β受體阻滯藥減慢心室率作用優于胺碘酮靜脈應用。心房壓力增高是心房顫動的主要誘因，培哚普利和氫氯噻嗪均降低心臟前負荷，從而降低心房壓力的作用[6]。本次臨床試驗應用培哚普利和氫氯噻嗪作為基礎治療，有利于心房顫動患者復律。

綜上所述，胺碘酮靜脈應用治療心房顫動可有效縮短心房顫動持續時間，且不良反應輕微，但在心房顫動復率有效率方面還需大樣本、長期的臨床研究進一步證實。

[1]梁慧芬主編.中國藥品手冊年刊[M].第11版.北京：美迪醫訊亞太有限公司，2008：407-411.

[2]Sleeswijk ME，Tulleken JE，van Noord T，et al.Efficacy of magnesium-amiodarone step-up scheme in critically ill patients with atrial fibrillation：a prospective observational study[J].J Intensive Care Med，2008，23（1）：61.

[3]周淑嫻.胺碘酮對心力衰竭犬心室電生理特性的頻率依賴性影響[J].中華心血管病雜志，1998，26（3）：1.

[4]Roy D，Talsjic M，Nattel S，et al.Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure[J].N Engl J Med，2008，358（25）：2665.

[5]Capucci A.Atrial fibrillation and congestive heart failure：should we aim to control the heart’rate or its rhythm?[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2009，6（1）：6.

[6]黃震華，朱雅琴.培哚普利與胺碘酮治療陣發性心房顫動的隨機對照研究[J].中國新藥與臨床雜志，2007，26（10）：730.